Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

О больнице

Администрация

Центр амбул. хирургии

Медицинский вестник

Профессионалам

Гостевая книга

профессионалам

Отделения

Восстановительного лечения

Инфекционное взрослое

Инфекционное детское

Кардиологическое

ЛОР-отделение

Неврологическое

Офтальмологическое

Приемное

Рентгенологическое

Терапевтическое

Функциональной диагностики

Услуги по ДМС

Спонсор сайта

фортранс - блестящая подготовка кишечника к исследованиям и операциям без клизм, без слабительных, без диеты



09-10-02 Эндоскопическое удаление полипов толстой кишки на догоспитальном этапе - Рубцов В.С., Гладков В.В., Саратов - 2009 г.

В.С. Рубцов, В.В. Гладков

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Саратов - 2009 г.

ББК 51.1(2)2

Р 17

Рубцов В.С., Гладков В.В.

Р 17 Эндоскопическое удаление полипов толстой кишки на

догоспитальном этапе. - Саратов: Издательство 'Слово',

1997. - 62 с.

В методическом руководстве изложены основные принципы удаления полипов толстой кишки в амбулаторных условиях. Среди методик полипэктомии авторы предлагают самые эффективные и испытанные, которые при надлежащей квалификации эндоскописта практически не сопровождаются осложнениями.

Для врачей - эндоскопистов и проктологов.

Ответственный за выпуск - В.С.Рубцов

Р е ц е н з е н т:

Б.В.Крапивин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФУВ Российского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

© Объединение эндоскопистов

Саратовской области, 2009

© Рубцов В.С., Гладков В.В., 2009

ВНИМАНИЕ!!! Методическое руководство так и не было издано из-за отсутствия средств.

Посвящается

Валериану Натановичу Кацу,

нашему учителю, хирургу,

пионеру эндоскопии г.Саратова

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в колопроктологии отмечается явная тенденция к выполнению ряда оперативных вмешательств в амбулаторных условиях. Среди таких вмешательств далеко не последнее место занимает эндоскопическая полипэктомия. Будучи малоинвазивной хирургической методикой, эндоскопическая полипэктомия при правильной тактике отбора пациентов, грамотном выполнении самого эндохирургического пособия, а также рациональном послеоперационном наблюдении больных является вполне доступной для догоспитального этапа, так как относительно редко сопровождается осложнениями. Выполняемая амбулаторно полипэктомия расширяет возможности догоспитального этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки и разгружает госпитальный этап от рутинных эндоскопических операций.

В настоящем руководстве изложены как организационно-методические, так и сугубо практические аспекты эндоскопического удаления полипов толстой кишки. Некоторые из них могут показаться спорными и даже псевдонаучными. Это прежде всего касается космобиологических аспектов полипэктомии. Но достижения современной космобиологии и парапсихологии достаточно убедительно доказывают актуальность воздействия незримых сил природы на биосферу в целом и организм человека в частности. К тому же рекомендации космобиологов в отношении выбора дня и времени плановой полипэктомии просты, доступны и не основываются на какой-либо замысловатой антитеории, коренным образом подрывающей устои современной научной медицины.

Руководство не претендует на всеохватывающую полноту изложения затронутой темы, так как авторы исходили из реалреальных возможностей тех условий работы, теоретической подготовки и практических навыков, которыми располагали.

Главная цель, преследуемая авторами, состояла в том, чтобы поделиться с коллегами-эндоскопистами опытом организации и проведения полипэктомии в амбулаторных условиях, делая тем самым свой посильный вклад в развитие малоинвазивной эндохирургической помощи на догоспитальном этапе.

ГЛАВА I

ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

С тех пор, как в начале 1970-х годов доктор Shinya выполнил первую полипэктомию через фиброколоноскоп (19), эндоскопическое удаление полипов стало основным методом лечения как доброкачественных, так и озлокачествленных полипов толстой кишки (16). За более чем 20-летний период развития колоноскопии как колоноскопы, так и вспомогательная аппаратура и инструментарий претерпели значительные изменения в сторону улучшения качества и повышения безопасности диагностических и лечебных эндоскопических процедур. Появились электрохирургические устройства, специально предназначенные для эндоскопии, параметры которых в наибольшей степени соответствуют особенностям проведения эндоскопической операции со стороны просвета полого органа. Усовершенствованы и сами методики полипэктомии с целью максимально возможной профилактики осложнений. В руках опытного эндоскописта полипэктомия из довольно рискованного эндохирургического пособия превратилась в относительно безопасную процедуру, особенно при полипах небольшого размера, имеющих ножку или суженное основание.

По данным литературы, эндоскопическое удаление новообразований толстой кишки сопровождается относительно небольшим числом осложнений, среди которых первое место занимают кровотечения, составляющие 2,06 - 5% (12, 15, 20). Как кровотечения, так и перфорация кишки возникают преимущественно при удалении крупных (более 3,0 см в диаметре) новообразований, имеющих широкое основание или короткую толстую ножку, в которой проходит 1 - 2, а иногда и более крупных артериальных сосудов (9, 16).

В последнее время наметилась явная тенденция к выполнению определенных проктологических операций в амбулаторных условиях (2, 14). К числу таких операций относится эндоскопическая полипэктомия. Будучи эффективной и малоинвазивной методикой, эндоскопическая полипэктомия все чаще применяется на догоспитальном этапе, значительно расширяя возможности последнего в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 17,). При этом число осложнений, которые в подавляющем большинстве случаев поддаются консервативному лечению, крайне низкое. Таким образом, эндоскопическая полипэктомия, которая раньше традиционно выполнялась в стационаре, теперь довольно широко применяется на догоспитальном этапе. Тактика эндоскопистов амбулаторно-поликлинических учреждений в отношении полипов толстой кишки стала более активной при неизменном соблюдении условий рациональной организации проведения эндохирургического пособия и обеспечения адекватного наблюдения пациентов в послеоперационном периоде.

Злокачественные новообразования и наиболее часто встречающиеся предраковые заболевания прямой и ободочной кишок (полипы) в начальных стадиях своего развития протекают с чрезвычайно скудной симптоматикой и не вызывают у больных потребности обратиться к врачу. Поэтому рак прямой кишки в 70% случаев выявляется лишь в III - IV стадии, а полипы прямой и ободочной кишок, как правило, оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний (11). В связи с этим своевременные диагностика и лечение полипов толстой кишки имеют немаловажное значение во вторичной профилактике рака этого органа.

Поскольку малигнизация может иметь место как в крупных, так и в мелких полипах (3, 7, 10), успеха во вторичной профилактике рака толстой кишки можно добиться лишь в случае широкого выполнения эндоскопической полипэктомии при всех видах полипов (4, 18). При этом необходимо стремиться максимально снизить риск возникновения опасных осложнений.

Диаметр подавляющего большинства полипов (97%), выявляемых при диспансеризации, не превышает 1 - 2 см (4). При удалении полипов такого размера осложнения в виде кровотечения и перфорации возникают редко, что делает возможным эндоскопическое удаление большинства полипов на догоспитальном этапе.

Таким образом, проведение амбулаторной эндоскопической полипэктомии весьма целесообразно, учитывая редкое развитие опасных осложнений, значительное расширение возможностей догоспитального этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки, а также разгрузку госпитального этапа от рутинных эндоскопических операций.

Список литературы

1. Вахрушева С.С., Климентов М.Н., Шумихин В.П. 20-летний опыт амбулаторного удаления полипов дистальных отделов кишечника // Актуальные проблемы проктологии: Тез.докл. Санкт-Петербург, 1993. - С.28-29.

2. Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Г. Организационные аспекты амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным // Актуальные проблемы проктологии: Тез.докл. Санкт-Петербург, 1993. - С.5-8.

3. Герман И.Р., Биктагиров Ю.И. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей толстой кишки // В кн. Опыт деятельности диагностических центров. - Омск, 1993. - С.82-83.

4. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. - ?3. - С. 85-87.

5. Заварзин П.И. Реализация возможностей эндоскопической службы диагностического центра // В кн. Опыт деятельности диагностических центров. - Омск, 1993. - С.55-56.

6. Заварзин П.И., Мурашов В.В., Романенко В.А., Бакалов И.А. Плановая оперативная эндоскопия в диагностическом центре // В кн. Опыт деятельности диагностических центров. - Омск, 1993. - С.54.

7. Каримов Р.Р., Калимуллин Ф.Ф. Диагностика и тактика лечения полипов толстой кишки у геронтологических больных // В кн. Опыт деятельности диагностических центров. - Омск, 1993. - С.11-13.

8. Кудянов В.Г., Сольнов А.В. Амбулаторное лечение полипов сигмовидной и прямой кишок // Актуальные проблемы проктологии: Тез.докл. Санкт-Петербург, 1993. - С.29-31.

9. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Бабенков С.Е. и др. Биофизические факторы воздействия при эндоскопической полипэктомии // Актуальные вопросы проктологии: Тез. докл. Всесоюзн. конференции. - Киев - Москва., 1989. - С.233-234.

10. Масляк В.М., Дяк Л.И., Назаревич Р.Н., Кимакович В.И., Пляцко М.Г. Эндоскопическая полипэктомия в лечении мелких полипов толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 13. - М.: 1992. - С.123-125.

11. Организация выявления и динамического наблюдения проктологических больных в системе диспансеризации населения: Метод. рекоменд. - М.: 1989. - С.3-4.

12. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. - Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1984. 192с.

13. Поливанов А.К., Никулин И.В. Выполнение эндоскопической полипэктомии в условиях поликлиники // Клин. хир. - 1993. - ?4. - С.70.

14. Проктологическая помощь на догоспитальном этапе: Метод. рекоменд. - М.: 1984. - С. 25-26.

15. Смагин В.Г., Соколов Л.Н., Юшкина Г.М. и др. // Тер.арх. - 1977. - т.49, ?1. - С.38-40.

16. Стрекаловский В.П., Веселов В.В., Белоусов А.В. Лечение интенсивных кровотечений после эндоскопического удаления новообразований толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 7. - М.: 1986. - С.85-88.

17. Федоров В.Д. Программа ранней диагностики и диспансеризации лиц с новообразованиями толстой кишки // Лечение проктологических больных на догоспитальном этапе: Тез. докл. - Тула, 1983. - С.69-71.

18. Юлаев В.Н. Выявление и лечение полипов толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып.9. - М.: 1988. - С.104-106.

19. Hunt, Richard, H., Way, Jerome D. - Colonoscopy. - London, Chapman and Hall. 1981. - P.5.

20. Smith L.E., Nivatvongs S. // Dis. Col. Rectum. - 1975. - v.18, ?3. - P.214-2

ГЛАВА II

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛИПЭКТОМИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Эндоскопическая полипэктомия (ЭП) относится к малоинвазивным оперативным вмешательствам с применением специализированного оборудования и инструментария. Как и любая операция на полом органе, ЭП может сопровождаться такими грозными осложнениями, как кровотечение и перфорация. Не смотря на то, что грамотное использование специализированной аппаратуры и применение рациональных методик полипэктомии (ПЭ) позволяет значительно снизить риск возникновения осложнений, реальная опасность последних до сих пор не утратила своей актуальности. Об этом никогда не следует забывать, особенно при выполнении ЭП на догоспитальном этапе.

Для профилактики осложнений необходимо учитывать множество факторов: возраст и состояние пациента, показатели коагулограммы, сопутствующие заболевания, артериальное давление, характер и размер новообразования толстой кишки, режим работы электрохирургического устройства и мощность выходного сигнала, выбор методики ПЭ, космобиологические параметры, наблюдение в послеоперационном периоде, транспортировку пациента домой и др.

Несмотря на соблюдение всех мер профилактики, оперирующий эндоскопист должен быть морально и фактически готов к ситуации, когда осложнение возникло. Он должен обладать достаточным уровнем теоретической и практической подготовки, чтобы вовремя диагностировать осложнение, принять возможные меры по его устранению, а также выработать верное тактическое решение. На оперирующего эндоскописта возлагается большая ответственность за судьбу пациента, поэтому для врача необходимо создать все организационные и материально-технические условия, позволяющие справиться с осложнением самостоятельно или госпитализировать пациента в хирургическое или проктологическое отделение стационара, оказывающее экстренную помощь.

Исходя из вышеизложенного, для выполнения ЭП в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо учитывать особенности догоспитального этапа, в первую очередь его ограниченные возможности в проведении окончательной остановки кишечного кровотечения. Для того, чтобы осложнение было вовремя распознано и не превратилось в трагедию для пациента и врача, нужно придерживаться следующих положений, учитывающих возможность возникновения критической ситуации:

1. Все больные должны пройти предоперационное обследование для исключения выполнения амбулаторной эндоскопической операции пациентам с высоким операционным риском. В перечень обследования, помимо диагностической колоноскопии, целесообразно включить эзофагогастродуоденоскопию, общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, ЭКГ с консультацией терапевта, УЗИ внутренних органов по показаниям.

2. При назначении дня плановой операции весьма разумно обеспечивать пациентов специальными памятками, содержащими объективную информацию о характере предстоящего эндохирургического вмешательства, возможных осложнениях и мерах их профилактики, а также о поведении пациента в послеоперационном периоде.

3. Оперирующий эндоскопист должен обладать достаточной теоретической и практической подготовкой не только по эндоскопии, но также по общей хирургии и проктологии. Это позволит правильно оценить ситуацию в случае возникновения осложнения, попытаться самостоятельно остановить кровотечение из ложа удаленного полипа, используя эндоскопические методы остановки кровотечения, а также принять верное тактическое решение в отношении дальнейшей судьбы пациента. Подготовленный таким образом эндоскопист не нуждается в привлечении хирурга для проведения наблюдения пациента в ближайшем послеоперационном периоде, а осуществляет его самостоятельно на протяжении 4 - 5 часов в специальной палате, развернутой на базе эндоскопического отделения или дневного стационара.

4. В случае возникновения опасных осложнений заранее должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации в хирургическое или проктологическое отделения стационара для оказания адекватной помощи, а также для динамического наблюдения в сомнительных случаях.

5. В кабинете колоноскопии, а также в палате послеоперационного наблюдения необходимо иметь набор медикаментов для оказания экстренной помощи, а также средства для проведения в/в инфузий. Особо следует подчеркнуть обеспеченность современными эффективными ненаркотическими анальгетиками (трамал, даларгин), а также инфузионными растворами для экстренного возмещения объема циркулирующей крови (полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоидные растворы).

6. Во всех случаях необходимо осуществлять контроль АД как до, так и после эндоскопической операции, особенно перед отправлением пациента домой. При высоких цифрах АД операция противопоказана. При незначительном повышении АД операция проводится после обязательной медикаментозной коррекции (введение гипотензивных средств).

7. При планировании операции целесообразно учитывать наличие благоприятной или неблагоприятной космобиологической ситуации. При последней от выполнения амбулаторной эндоскопической операции целесообразно воздержаться.

8. Женщинам исключается проведение операции в дни менструации, учитывая состояние физиологической гипокоагуляции в этот период.

9. Транспортировка домой должна осуществляться санитарным или личным транспортом для обеспечения максимального покоя пациента. Перед отправкой пациента домой ему целесообразно выполнить контрольное эндоскопическое исследование толстой кишки с целью ранней диагностики кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, если имеются жалобы и характерные клинические признаки внутреннего кровотечения (внезапные слабость, одышка, бледность кожи, тахикардия, снижение АД и др.).

10. Целесообразна организация посещения пациента на дому хирургом поликлиники по месту жительства на следующий день после операции, а также обратной связи с оперирующим эндоскопистом по телефону (если ЭП проводилась в другом учреждении) или при непосредственном контакте с участковым хирургом (если хирург и эндоскопист работают в одном учреждении). При необходимости участковый хирург выдает лист нетрудоспособности, учитывая при этом рекомендации оперирующего эндоскописта.

После выполнения АЭП необходимо проводить диспансерное наблюдение пациента у проктолога (онколога, хирурга) поликлиники в течение не менее 3-х лет. Помимо соответствующих общеклинических исследований, предпочтительно проведение не менее 1 раза в год тотальной колоноскопии, а не ирригоскопии, так как рентгенологическое исследование уступает эндоскопическому при выявлении мелких, особенно рецидивных, новообразований толстой кишки. При отсутствии рецидива после удаления солитарного полипа на протяжении 3-х лет, пациента можно снять с диспансернорго учета. Более подробную информацию о диспансерном наблюдении пациентов с новообразованиями толстой кишки можно почерпнуть из соответствующих методических рекомендаций (2).

В заключение хочется отметить, что при удалении полипов, размер которых не превышает 2,0 см, вероятность возникновения осложнений довольно низкая. Тем не менее, необходимо быть готовым к оказанию адекватной экстренной помощи, если осложнение все-таки возникло. При этом должны быть реализованы все возможности, которыми располагает догоспитальный этап.

Список литературы

1. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. - ?3. - С.85-87.

2. Организация выявления и динамического наблюдения проктологических больных в системе диспансеризации населения: Метод. рекоменд. - М.: 1989. - С.3-4.

3. Поливанов А.К., Никулин И.В. Выполнение эндоскопической полипэктомии в условиях поликлиники // Клин. хир. - 1993. - ?4. - С.70.

ГЛАВА III

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АМБУЛАТОРНОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Амбулаторная эндоскопическая полипэктомия (АЭП) показана при всех видах аденом толстой кишки, размер которых не превышает 2,0 см, учитывая реальную опасность малигнизации не только крупных, но и мелких полипов, а также низкую вероятность возникновения осложнений при удалении полипов относительно небольших размеров (1, 2, 5).

При более крупных размерах аденом (от 2,0 до 3,0 см) АЭП следует проводить с максимальной осторожностью и при условии предварительной госпитализации пациента в отделение проктологии (общей хирургии) стационара, где будет обеспечено адекватное динамическое наблюдение в послеоперационном периоде.

Не следует выполнять АЭП при размерах аденом, превышающих 3,0 см, так как при этом имеется высокая вероятность возникновения струйного кровотечения в момент отсечения полипа или в ближайшем послеоперационном периоде (4).

Удаление липом, растущих в виде полипа небольшого размера, с применением диатермии крайне нежелательно, так как они могут иметь конфигурацию песочных часов, проникать через подслизистый и мышечный слои кишечной стенки и распространяться субсерозно. Благодаря высокой теплоемкости жировой ткани и субсерозному распространению липомы, в результате электроэксцизии может возникнуть ожог и некроз серозной оболочки с последующей отсроченной перфорацией и развитием калового перитонита.

В амбулаторных условиях можно удалять небольшие лейомиомы, растущие в виде полипа из собственной мышечной пластинки слизистой, но не заниматься эндоскопическим удалением истинных подслизистых новообразований, так как для этого используют особые методики, требующие особых условий и отдельного рассмотрения.

Проведение АЭП противопоказано при наличии капиллярных, кавернозных и смешанных гемангиом, учитывая реальную опасность возникновения массивного кровотечения.

При всех заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови (гипокоагуляцией), проведение АЭП противопоказано. В случае назначения антикоагулянтов или дезаггрегантов АЭП выполняется не ранее, чем через две недели после их отмены и под обязательным контролем коагулограммы.

Необходимо отметить, что АЭП выполняется только при наличии удовлетворительного общесоматического состояния пациента и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь II - III ст., стенокардия напряжения II - IV ф.к. и покоя, нарушение мозгового кровообращения и т.п.). Сохраняют свою силу общие показания и противопоказания к любым эндоскопическим исследованиям, и к колоноскопии в частности (3).

Особо следует выделить пациентов, которым вживлен искусственный водитель сердечного ритма (кардиостимулятор). Таким пациентам абсолютно противопоказано находиться вблизи генераторов тока высокой частоты, так как это может нарушить работу кардиостимулятора со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поскольку как в диатермических, так и в лазерных установках для эндоскопических операций используются высокочастотные генераторы, проведение ЭП больным, которым вживлен кардиостимулятор, абсолютно противопоказано не только в поликлинике, но и в стационаре.

Перед назначением плановой АЭП необходимо объективно оценить общее состояние пациента, выявить у него сопутствующую патологию, выяснить состояние свертывающей системы крови, а также иметь четкое представление о гистологическом строении полипа. С этой целью мы рекомендуем всем пациентам проводить комплексное предоперационное обследование, включающее следующие виды исследований:

- диагностическая колоноскопия с биопсией (объективная оценка макроскопического и микроскопического строения новообразования толстой кишки, подлежащего удалению через эндоскоп);

- диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (для исключения сопутствующих новообразований желудка);

- общий анализ крови и мочи (общеклиническая информация);

- биохимические показатели крови (объективная оценка процессов обмена белков, жиров и углеводов);

- коагулограмма (объективная оценка состояния свертывающей системы крови);

- анализ крови на ВИЧ и вирусный гепатит (выявление носителей, профилактика заражения);

- определение группы крови и резус-фактора (ориентировочная информация для стационара в случае развития массивного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузий);

- УЗИ внутренних органов по показаниям (выявление метастазирования при озлокачествленных полипах и сопутствующей патологии);

- ЭКГ с последующей консультацией терапевта (выявление сопутствующих заболеваний, при которых проведение АЭП нежелательно или абсолютно противопоказано).

На основании результатов комплексного предоперационного обследования оперирующий эндоскопист может установить дополнительные противопоказания к АЭП, предотвратить выполнение операции пациенту с высоким операционным риском и избежать тем самым развития опасных осложнений.

Список литературы

1. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. - ?3. - С.85- 87.

2. Поливанов А.К., Никулин И.В. Выполнение эндоскопической полипэктомии в условиях поликлиники // Клин. хир. - 1993. - ?4. - С.70.

3. Рубцов В.С., Гладков В.В. Диагностическая колоноскопия: Метод. руковод. - Саратов, 1993. - С.18-20.

4. Стрекаловский В.П., Веселов В.В., Белоусов А.В. Лечение интенсивных кровотечений после эндоскопического удаления новообразований толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып.7. - М.: 1986. - С.85-88.

5. Юлаев В.Н. Выявление и лечение полипов толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып.9. - М.: 1988. - С.104-106.

ГЛАВА IV

КОСМОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АМБУЛАТОРНОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ

Один из выдающихся эндоскопистов-проктологов России как-то раз высказал одному из авторов следующее пожелание: 'В астрологию я не верю, но постарайся не удалять полипы в полнолуние, потому что я неоднократно наблюдал возникновение упорных кровотечений в этот день, даже после удаления мелких полипов'.

Эти слова принадлежат специалисту, обладающему громадным опытом оперативной колоноскопии, доктору медицинских наук, который благодаря наблюдательности прирожденного ученого заметил и подчеркнул, хотя и неофициально, актуальность влияния лунных фаз на возникновение кровотечения в послеоперационном периоде.

Самый беглый анализ специальной астрологической литературы заставляет серьезно задуматься над рекомендациями астрологов (космобиологов) в отношении выбора дня операции на том или ином органе. В первую очередь это относится к работам С.А.Вронского - хирурга, доктора медицины, профессора, человека удивительной судьбы. Он получил разностороннее оккультное, в том числе и астрологическое, образование в элитарном Биорадиологическом институте, где астрологию преподавали крупнейшие авторитеты Европы и тибетские ламы. Параллельно С.А.Вронский учился на медицинском факультете Берлинского университета. Окончив успешно оба высших учебных заведения, С.А.Вронский получил звание доктора философии и почетного доктора медицины. Намного позднее он стоял у истоков возрождения астрологии (космобиологии) в России. Научные интересы С.А.Вронского связаны с Лунно-Земными взаимодействиями, с медициной и астрологией экстрасенсорного восприятия. Он является автором первого за советский период серьезного руководства (С.А. Вронский 'Астрология: суеверие или наука?' М.: Наука, 1990 г.). Профессор С.А.Вронский является признанным авторитетом среди астрологов (космобиологов), особенно по разработке влияний Луны на состояние здоровья человека. Его работы широко используют космобиологи не только в нашей стране, но и далеко за ее пределами.

Используя астрологию в прикладном аспекте, профессор Вронский так обращается к своим коллегам-хирургам: 'Я, бывший врач и хирург, обращаюсь к вам с призывом прислушаться к голосу разума и веками накопленному опыту хирургов, которые в своем нелегком труде всегда, если позволяла возможность, пользовались правилами астрологической науки'.

Далее С.А.Вронский пишет: 'Прислушиваясь к своему внутреннему голосу и голосу разума, подчиняясь космобиологическим закономерностям многовековой давности, я без преувеличения могу сказать, что избавил многих своих больных не только от смерти, но также от тяжких послеоперационных последствий'.

Не вдаваясь в утомительные подробности и оставляя детальное рассмотрение прикладного использования астрологической науки в хирургии для отдельного руководства, остановимся лишь на основных рекомендациях, позволяющих снизить риск возникновения опасных осложнений при выполнении эндоскопической полипэктомии на догоспитальном этапе.

1. Не следует оперировать на желудке, ободочной и прямой кишках в те дни, когда транзитная (т. е. совершающая движение в данное время) Луна находится в зодиакальных знаках Рака, Девы и Скорпиона. В течение лунного месяца, который длится приблизительно 29,5 суток, транзитная Луна проходит каждый знак Зодиака за 2 - 2,5 дня, что связано с неравномерностью скорости вращения Луны вокруг Земли. По мере необходимости это время и приходится выжидать.

2. Следует избегать любых оперативных вмешательств в критические дни лунного цикла, а именно в полнолуние, новолуние, первую и последнюю четверти. Целесообразно также исключать назначение плановых операций за два дня до и в течение двух дней после полнолуния, а также за один день до и в течение одного дня после новолуния, учитывая непосредственную временную близость наиболее весомых критических дней.

3. Исходя из особенностей различных космобиологических периодов, выполнение хирургических вмешательств исключается (без экстренной необходимости) в 1-й и 7-ой периоды. Наиболее благоприятным для проведения оперативных вмешательств является 4-й период. Каждый период длится по 3,5 часа, один раз в сутки и семь раз в неделю. Периоды накапливают активность и максимум интенсивности к концу своего воздействия, как правило, к своему последнему получасу.

Все данные, необходимые для проведения несложных расчетов, можно получить из следующих периодических источников:

1. Зараев А. Большой астрологический календарь (М.: ежегодное издание).

2. Лунный календарь. (СПБ, АО 'Комплект': ежегодное изд-е).

Таблица 1.

Космобиологические периоды по С.А.Вронскому

0.00 - 3.30 ч. I - период

3.30 - 7.00 ч. II - период

7.00 - 10.30 ч. III - период

10.30 - 13.45 ч. IV - период

13.45 - 17.15 ч. V - период

17.15 - 20.45 ч. VI - период

20.45 - 24.00 ч. VII - период

Пользуясь необходимой информацией, за 2 - 3 часа можно спланировать не менее 60 операционных дней на год вперед. При наличии двухместной палаты послеоперационного наблюдения это дает возможность выполнить эндоскопическую полипэктомию 120 пациентам в год, что является вполне достаточной оперативной нагрузкой для кабинета колоноскопии догоспитального этапа.

Соблюдать вышеперечисленные рекомендации не составляет особого труда. К тому же вреда от них, при плановом режиме работы, ровным счетом никакого. Не располагая сверхубедительными доказательствами, космобиология предоставляет врачу пусть не бесспорную, но все-таки реальную возможность сделать амбулаторную полипэктомию более безопасной процедурой. При выполнении амбулаторной операции необходимо применять любые меры профилактики возможных осложнений, несмотря на то, что эффективность некоторых мер пока не находит исчерпывающего научного объяснения.

Список литературы

1. Астрологический толковый словарь. - М.: РИМЭКС, 1992. - С.78.

2. Вайсберг В.А. Атлас по медицинской астрологии. - М.: 1992. - С.12.

3. Вронский С.А. Астрология: суеверие или наука? - М.: Наука, 1990.

4. Зараев А. Большой астрологический календарь. - М.: 2009.

5. Лунный календарь. - СПБ.: 2009.

ГЛАВА V

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ПОЛИПОВ

Для проведения эндоскопической полипэктомии (ЭП) обычно используются специальные терапевтические модели колоноскопов, которые имеют широкий инструментальный канал, позволяющий осуществлять аспирацию содержимого при введенном в канал инструменте, что бывает необходимо выполнять при развившемся кишечном кровотечении или внезапном поступлении промывных вод из проксимальных отделов толстой кишки. При удалении некрупных полипов можно использовать и диагностические модели колоноскопов, так как с одной стороны кровотечения в данном случае возникают редко и, как правило, не бывают интенсивными, а с другой стороны диагностические колоноскопы также приспособлены для работы с электрохирургическими устройствами. Учитывая, что колоноскопы компании ОЛИМПАС (Япония) устойчивы на ротацию, а также другие преимущества этих эндоскопов, мы выбрали их для работы в отделе эндоскопии Саратовского Областного Медицинского Диагностического Центра. Колоноскопы ОЛИМПАС показали себя абсолютно надежными при эксплуатации их на протяжении многих лет в отделении эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ.

При проведении диагностической и лечебной колоноскопии мы пользуемся двумя моделями колоноскопов: CF-1T20 I и CF-30 I.

Колонофиброскоп OES модель 1Т20 I отличается наибольшим диаметром инструментального канала при оптимальной длине вводимой части. Данная терапевтическая модель предназначена для проведения полипэктомии на протяжении всей толстой кишки. Модель 1Т20L отличается лишь большей длиной вводимой части и, соответственно, более высокой стоимостью.

Колоноскоп OES модель 30 I рассчитан на проведение как диагностических исследований, так и оперативных вмешательств (остановка кровотечения, электрокоагуляция и электроэксцизия полипов мелкого и среднего диаметра и др.). Это более совершенная модель по сравнению с CF-20 I, так как в производстве ее оптической части использованы последние достижения компании ОЛИМПАС, что позволило увеличить поле зрения на 20%, яркость изображения на 10%, а также значительно продлить срок службы эндоскопа.

Перед началом работы необходимо подготовить и осмотреть эндоскоп, а также все дополнительное оборудование и инструментарий, используемые для проведения лечебных манипуляций.

При работе с эндоскопами OES необходимо пользоваться вспомогательным инструментарием только компании ОЛИМПАС с целью профилактики осложнений и повреждения дорогостоящей эндоскопической техники. Для электроэксцизии и электрокоагуляции полипов толстой кишки, а также для извлечения отсеченных полипов чаще всего применяются следующие инструменты:

- диатермическая петля SD-5U;

- диатермические щипцы (щипцы для горячей биопсии) FD-1U;

- захватывающие щипцы трехногого типа FG-45U.

Перед тем как приступить к выполнению лечебных эндоскопических манипуляций, необходимо полностью ознакомиться с инструкциями по применению электрохирургических инструментов (ЭХИ) ОЛИМПАС, которые всегда прилагаются.

Инструкции по применению электрохирургических

инструментов ОЛИМПАС

Предназначение:

- щипцы для горячей биопсии (ШГБ) предназначены для забора образцов ткани с использованием тока высокой частоты (ТВЧ);

- диатермическая петля предназначена для электрохирургического удаления полипов.

Использование перечисленных инструментов возможно только под контролем эндоскопа.

Подготовка и проверка оборудования:

- подготовить и осмотреть эндоскоп в соответствии с инструкцией по его эксплуатации;

- эндоскоп, эндокамера или лекциоскоп должны быть защищены изолирующими окулярными кожухами и защитным покрытием. (При использовании источника света OES этих защитных приспособлений не требуется).

Электрохирургическое устройство:

- подготовить источник ТВЧ в соответствии с инструкцией по его эксплуатации (в работе можно использовать как электрохирургические устройства ОЛИМПАС, так и отечественный аппарат 'Эндотом-1' после незначительной модификации кабеля активного электрода и защитного кабеля, выполнимой любым квалифицированным специалистом по сервисному обслуживанию медицинской техники).

Электрохирургические инструменты:

- подготовить инструменты для работы с эндоскопом;

- необходимо иметь в наличии запасные инструменты.

Сборка электрохирургических инструментов

1. Подготовка рукоятки ПД (петли диатермической):

- Повернуть фиксирующее кольцо с прорезью до красной метки.

- Подвинуть ползунок вплотную к фиксирующему кольцу.

2. Соединение проволочного фиксатора с ползунком:

- Нажать на кнопку и провести проволочный фиксатор до упора, затем отпустить кнопку: проволочный фиксатор будет закреплен в ползунке.

Убедитесь в надежности фиксации!

3. Проведение ограничителя в ползунок:

- Провести штифт в один из четырех желобков и ввести ограничитель через ползунок.

4. Соединение ограничителя с телом рукоятки ПД:

- Продвинуть ограничитель как можно дальше.

- Повернуть фиксирующее кольцо на 180 град., ограничитель будет закреплен в теле рукоятки ПД.

Убедитесь в надежности фиксации!

5. Соединение кабеля активного электрода (АЭ) с рукояткой ПД:

- Соединить штекер кабеля АЭ с гнездом рукоятки ПД.

- Продвинуть штекер до упора.

- Кабель АЭ соединить с рукояткой ПД непосредственно перед подачей энергии на электрохирургический инструмент.

Проведение электрохирургических инструментов

Перед применением ЭХИ необходимо проверить. Если имеются подозрения на наличие малейших неисправностей, замените ЭХИ на новый.

1. Проверить:

- ЩГБ: чашечки щипцов должны легко открываться и закрываться при манипуляциях ползунком;

- ДП: при витке тела петли около 20 см в диаметре проволочная петля должна свободно раскрываться и закрываться при манипуляциях ползунком.

2. Осмотреть гибкое тело ЭХИ на предмет трещин, разрывов и т.п.

3. Проверить:

- ЩГБ: целостность оболочки дистальной части щипцов (обнажение металлического тела электрода недопустимо!).

- ДП: проволочная петля должна иметь нормальную форму и полностью втягиваться в катетер при манипуляциях ползунком. Наличие пережигания или разрыва проволоки недопустимо!

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ:

При подаче энергии на ЭХИ будьте осторожны и не позволяйте дистальной части ЩГБ или ДП, за исключением рабочей части ЭХИ (чашечки ЩГБ или проволочная петля ДП), контактировать с поверхностью слизистой, так как это может случайно повредить покрытие дистального конца, что приведет к ожогам слизистой или перфорации.

Короткое замыкание возникает лишь в случае контакта обнаженного тела электрода с металлической частью дистального конца эндоскопа.

Проверка электрохирургического устройства (ЭХУ)

ЭХУ проверяется перед каждым применением согласно указаниям в руководстве по эксплуатации источника ТВЧ:

- Подсоединить кабель пассивного электрода (ПЭ) или коннектор кабеля ПЭ (в зависимости от модели источника ТВЧ) с индикаторным разъемом.

- Провести ЭХИ через инструментальный канал эндоскопа, чтобы он вышел за пределы дистального конца канала.

- Захватить рабочую часть ЭХИ (основание чашечек или конец проволочной петли) клипсой от шнура индикаторного разъема или контрольного провода.

- Проверить ЭХУ согласно прилагаемой инструкции.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ:

При проверке не допускайте прямого контакта дистального конца ЭХИ с ПЭ во избежание искрового разряда, так как короткое замыкание сокращает срок службы ЭХИ.

После проверки:

- Выключить источник ТВЧ.

- Отсоединить кабель АЭ от рукоятки ПД.

- Освободить ЭХИ от клипсы и извлечь его из эндоскопа.

- Отключить кабель ПЭ или коннектор кабеля ПЭ от индикаторного разъема и подключить к ПЭ.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ:

- ТВЧ может выводить из строя кардиостимулятор и угрожать жизни больного.

- Врач-эндоскопист и медицинская сестра должны быть в резиновых перчатках для профилактики ожогов.

- Недопустим контакт дистального конца ЭХИ с обнаженными металлическими поверхностями или участками тела пациентов.

Подготовка к работе

Размещение пассивного электрода (ПЭ):

- Разместить марлевую салфетку, немного большую по размерам, чем ПЭ и увлажненную физраствором или электропроводным гелем, на ПЭ и приложить его к пациенту, закрепив таким образом, чтобы ПЭ не сваливался. При работе с отечественным ЭХУ 'Эндотом-1' марлевая салфетка не требуется.

Дезинфекция (стерилизация):

- Перед использованием продезинфицируйте или простерилизуйте ЭХИ согласно методике, описанной ниже в разделе 'Дезинфекция и стерилизация'.

Манипулирование электрохирургическими инструментами

Проведение ЭХИ:

- После визуализации интересующей области необходимо осторожно провести ЭХИ в закрытом состоянии через инструментальный канал.

- Под контролем зрения медленно продвигать ЭХИ, пока он не покажется в поле зрения (приблизительно в 5 мм от дистального конца эндоскопа).

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ:

- Если при проведении ЭХИ через дистальный конец эндоскопа возникает сопротивление, необходимо слегка уменьшить угол изгиба, пока ЭХИ не сможет пройти беспрепятственно. В противном случае необходимо извлечь ЭХИ и смазать его силиконовым маслом.

Методика выполнения полипэктомии отражена в главе 7.

Некоторые методы профилактики осложнений

Ниже описаны некоторые опасные ситуации, которые встречаются наиболее часто. Прежде чем подать электроэнергию на ЭХИ, убедитесь в том, что вы приняли все возможные меры для профилактики осложнений.

1. Убедитесь, что верхушка полипа не контактирует с нормальной слизистой оболочкой.

2. Убедитесь, что дистальный конец ЭХИ не соприкасается с другими участками, кроме удаляемого полипа.

3. Убедитесь, что конец щипцов не контактирует с металлической частью дистального конца эндоскопа.

Резание/коагуляция

1. Подсоедините кабель АЭ к рукоятке ПД. Включите источник ТВЧ.

2. При выполнении полипэктомии пользуйтесь соответствующим режимом и ножной педалью.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ:

Если полип не отсекается, не спешите увеличивать выходную мощность источника ТВЧ. Проверьте снова весь контур для обнаружения неисправностей.

Величину выходной мощности устанавливайте на основании собственного опыта, а также на основании экспериментальной проверки.

3. После завершения операции отключите источник ТВЧ.

4. Медленно извлеките ЭХИ из инструментального канала эндоскопа.

Техническое обслуживание и хранение

Очистка после использования:

Сразу же после каждой полипэктомии проводится очистка инструмента. Несвоевременная обработка ЭХИ сокращает продолжительность службы.

1. Необходимые принадлежности:

- большая емкость;

- марлевые салфетки;

- резиновые перчатки;

- мягкая щетка;

- 70% этиловый спирт;

- моющий раствор (водный раствор хирургического мыла 35 град. по Цельсию).

2. Очистка и промывание:

- Проверить целостность резиновых перчаток для профилактики инфицирования или раздражения кожи.

- Отсоединить рукоятку ПД от ЭХИ.

- Тщательно промыть рукоятку ПД и ЭХИ в моющем растворе, пользуясь щеткой и марлевыми салфетками. Особое внимание необходимо уделять удалению крови, слизи и других органических остатков из труднодоступных для очистки зон. Существуют некоторые отличия в обработке ДП, что обусловлено особенностями конструкции данного инструмента.

- Извлечь проволочную петлю из катетера и с помощью марли промыть моющим раствором.

- К катетеру петли подсоединить устройство для ее очистки и промыть моющим раствором полость катетера с помощью шприца.

- Промыть рукоятку ПД и ЭХИ водопроводной водой и осушить марлевыми салфетками.

- Тщательно протереть рукоятку ПД и кабель АЭ марлевой салфеткой, увлажненной 70% этиловым спиртом. Не погружать в жидкость и не увлажнять каким-либо другим способом кабель АЭ!

3. Ультразвуковая очистка

Использование УЗ-очистителя желательно для полного удаления мелких макрочастиц. Ультразвуковая очистка показана, если ЭХИ и рукоятка ПД будут автоклавироваться. Кабель АЭ не подвергается УЗ-очистке.

4. Хранение

Перед размещением ЭХИ на хранение необходимо тщательно просушить его (ДП просушивается в разборном состоянии снаружи и изнутри).

5. Техническое обслуживание для хранения

- Смазать дистальный конец металлической части ЭХИ тонким слоем силиконового масла.

- Хранить проволочную петлю и катетер отдельно.

- По возможности хранить ЭХИ в выпрямленном состоянии, в противном случае ЭХИ должны находиться в свернутом состоянии (диаметр витка не менее 20 см).

- Место для хранения должно иметь постоянную температуру и влажность.

Дезинфекция и стерилизация

Считаем необходимым остановиться только на тех методах стерилизации и дезинфекции, которые приемлемы для наших условий.

Дезинфицирующий раствор.

С целью дезинфекции использовали 2% водный раствор глутарового альдегида 'Сайдекс' и комбинированный препарат 'Виркон', согласно прилагаемым инструкциям фирм-производителей.

- После проведения высокоуровневой дезинфекции (время экспозиции указано в инструкции) ЭХИ извлекается из раствора, тщательно промывается водопроводной водой с целью удаления токсических остатков и профилактики преждевременного износа.

- Необходимо строго соблюдать % разведения и длительность экспозиции в растворе.

Стерилизующий раствор.

Для стерилизации использовали 2% водный раствор глутарового альдегида и соответствующую экспозицию.

Автоклавирование.

Данный метод стерилизации применим только для ЭХИ ОЛИМПАС, имеющих соответствующую маркировку, допускающую автоклавирование этих инструментов.

ГЛАВА VI

ПРИНЦИПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ

Перед рассмотрением принципов эндоскопической полипэктомии (ЭП) целесообразно ознакомиться с некоторыми терминами и понятиями, встречающимися в данной главе.

Плотность тока и повышение температуры

Участок ткани располагается между пассивным электродом (ПЭ) и активным электродом (АЭ). При подаче тока через АЭ, он проходит через ткань к ПЭ. Плотность тока в ткани, контактирующей с АЭ, относительно высокая, вследствие незначительной площади контакта. Температура этой ткани повышается пропорционально квадрату плотности тока, в связи с этим тепловой эффект на ПЭ настолько мал, что им можно пренебречь. Все это дает возможность 'резать и коагулировать' во время эндоскопической операции. Количество генерированного тепла во время прохождения тока через ткань пациента определяется законом Джоуля.

Частота тока и миокардиальные эффекты

Электрошок характеризуется внезапным мышечным сокращением и нарушением сердечного ритма вследствие прохождения электрического тока через мышцы и нервы человеческого тела. Крайне опасным состоянием, которое может развиться в результате электротравмы, является фибрилляция желудочков. Выраженность электрошока зависит от вида и частоты вызвавшего его тока. Если при низкой частоте ток вызывает электрошок, то при соответствующем увеличении частоты риск возникновения электрошока исчезает. Это объясняется уменьшением нервной и мышечной чувствительности при высоких частотах. При прохождении вблизи миокарда тока с частотой в несколько сотен кГц и силой в несколько сотен мА фибрилляция желудочков не возникает. В связи с этим электрохирургические пособия выполняются в диапазоне от 300 кГц до 50 мГц.

Форма волны тока

Высокочастотную (ВЧ) электрохирургию можно разделить на два основных типа: 'резание' и 'коагуляция'. Режущий ток имеет непрерывные синусовые импульсы, а коагулирующий - прерывистые. В последнее время стали использовать комбинацию режущего и коагулирующего токов (смешанный режим), чтобы в момент рассечения ткани возникал также гемостатический эффект.

Резание

Тепловой эффект Джоуля приводит к повышению температуры ткани, вода в клетках испаряется. Обезвоживание ткани влечет за собой увеличение ее сопротивления, что при использовании режущего тока обусловливает возникновение искрового разряда, приводящего в итоге к разрыву клеточных мембран и рассечению ткани. Гемостатический эффект при режущем токе крайне незначителен.

Коагуляция

Вследствие теплового эффекта Джоуля повышается температура ткани и в ней возникает термическая коагуляция. Коагулирующий ток характеризуется прерывистыми импульсами, величина которых недостаточна для разрыва клеточных мембран и рассечения ткани, но достаточна для индуцирования коагуляции, которая подразделяется на тепловую и искровую.

Тепловая коагуляция (обезвоживание).

При использовании импульсов низкого напряжения электрод, расположенный вблизи ткани, не вызывает генерации искрового разряда, вследствие чего режущий эффект полностью отсутствует.

Искровая коагуляция (электрокаутеризация).

При использовании импульсов более высокого напряжения электрод, расположенный на некотором расстоянии от ткани, образует искровой разряд, тепло от которого индуцирует коагуляцию. Прерывистый ток и зазор между электродом и тканью подавляют эффект резания. При увеличении мощности тока может возникать эффект резания, зависящий от поверхности электрода.

Комбинированное действие (смешанный режим).

При использовании тока, имеющего режущую и коагулирующую составляющие, возможно проведение рассечения ткани с одновременным гемостатическим эффектом.

Утечка тока ВЧ

В обычных условиях при использовании оголенного проводника может возникать электрический ток, чего не происходит при использовании изолированного проводника. Ввиду того, что изолированная часть проводника имеет определенную емкость, происходит стекание незначительного тока. Это явление и называется током утечки.

В эндоскопической электрохирургии электрод проходит через длинный инструментальный канал эндоскопа, позволяя току протекать в эндоскоп несмотря на то, что электрод изолирован.

Если пациент касается металлических частей стола, на котором он лежит, или оператор касается металлических частей эндоскопа, то может возникать ток утечки. Для полной безопасности необходимо сохранить основной путь для тока ВЧ и устранить токи утечки.

При использовании оборудования 'ОЛИМПАС': незаземленный высокочастотный выходной контур, кабель обратной связи (S-cord), индикатор обратной связи и обрыва кабеля гарантируют высокий уровень безопасности. Конструкция отечественного ЭХУ 'Эндотом-1' также предусматривает борьбу с токами утечки и характеризуется высокой безопасностью.

Применение электрохирургии в эндоскопии

К электрохирургическим пособиям, выполняемым через эндоскоп, относятся: полипэктомия, сфинктеротомия, 'горячая' биопсия, гемостаз и др.

Ознакомившись с основными принципами безопасного проведения электрохирургических вмешательств, остановимся на практических методах, направленных на профилактику осложнений во время полипэктомии. Необходим достаточный контроль за правильностью наложения АЭ. При отсутствии эффекта резания недопустимо сразу увеличивать выходную мощность, а необходимо проверить всю систему с соблюдением всех правил безопасности. Чтобы определить форму выходных импульсов, уровень выходной мощности и соответствующий ЭХИ, следует провести тестовые пробы или обратиться за помощью к более опытному специалисту по эндоскопической электрохирургии.

Учитывая основную тему руководства, в данном разделе рассматривается только полипэктомия. Во избежание осложнений необходимо правильно определить показания к предполагаемому вмешательству, принимая при этом во внимание методику полипэктомии, а также величину и форму полипа.

1. Верхушка полипа контактирует с окружающей слизистой.

Феномен: при данной ситуации, ток пройдет через точку контакта полипа с окружающей слизистой, вызывая ожог последней.

Решение 1: затягивая проволочную петлю вокруг верхней части ножки полипа, манипулировать углом изгиба дистального конца эндоскопа с целью приподнятия полипа над уровнем окружающей слизистой оболочки.

Решение 2: перевернуть пациента и попытаться достигнуть свисания полипа по направлению к противоположной стенке кишки.

Решение 3: при использовании 2-х канального эндоскопа можно использовать захватывающие щипцы для удержания верхушки полипа, приподнимая его на определенную высоту над уровнем окружающей слизистой оболочки.

2. Верхушка полипа касается ткани противоположной стенки.

Феномен: также как и в предыдущем случае, возникает опасность термического повреждения слизистой оболочки.

Решение 1: попытаться изменить положение пациента с целью прекращения контакта полипа с окружающей тканью.

Решение 2: манипулировать полипом для увеличения площади контакта, что приведет к уменьшению плотности тока до безопасного уровня.

3. АЭ касается окружающей ткани.

Феномен: часть электрода, касающаяся окружающей ткани, вызовет ожог этой ткани.

Решение 1: затянуть проволочную петлю.

Решение 2: манипулировать углом изгиба дистального конца эндоскопа вправо или влево.

4. Дистальная металлическая часть эндоскопа касается 'озерца' слизи.

Феномен: дистальная металлическая часть эндоскопа, касаясь 'озерца' слизи при электрическом контакте, подвергает окружающую ткань опасности термического поражения.

Решение 1: полностью эвакуировать жидкость.

Решение 2: изменить положение пациента с целью дренирования жидкости.

5. АЭ контактирует с 'озерцом' слизи.

Феномен: АЭ, касаясь слизи при электрическом контакте, подвергает окружающую ткань опасности термического поражения. Для режима 'резание' в этих условиях понадобится более продолжительная экспозиция, что в конечном итоге приведет к глубоким ожогам.

Решение 1: полностью эвакуировать жидкость.

Решение 2: изменить положение пациента с целью дренирования жидкости.

6. Верхушка полипа удерживается неизолированными захватывающими щипцами.

Феномен: использование неизолированных щипцов приводит к течению тока в направлении захватывающей части, вызывая ожог и искажая проведение истинной процедуры.

Решение: выполнять данную процедуру с использованием изолированных захватывающих щипцов.

Высокочастотные помехи

ВЧ-помехи могут привести к ряду опасных ситуаций, угрожающих жизни пациента, например, к фибрилляции желудочков или выводу из строя кардиостимулятора.

ВЧ-помехи, возникающие во время проведения полипэктомии, могут исказить работу диагностического медицинского оборудования, в связи с чем необходимо проводить предоперационный контроль воздействия ВЧ-помех на используемое медицинское оборудование.

Предостережения в эндоскопической электрохирургии

Для безопасного проведения эндоскопических электрохи-рургических пособий необходимо соблюдать следующие основные предостережения:

1. Эндоскопы должны быть предназначены для проведения электрохирургических вмешательств и иметь место контакта с ЗК.

2. Наружная поверхность тела эндоскопа должна быть гладкой, без трещин и обнаженных металлических поверхностей.

3. Необходимо проводить предоперационный контроль вспомогательных инструментов на наличие повреждений и нарушения изоляции.

4. Необходимо проверить подключение пассивного электрода.

5. Расположение пассивного электрода должно быть правильное, согласно ранее описанным инструкциям.

6. Необходимо проводить проверку целостности кабелей и надежности контактов.

7. Необходимо проверять работу источника тока ВЧ согласно инструкции по эксплуатации.

8. Необходимо проверять работу ЭХИ в заданном режиме: 'резание', 'коагуляция' или 'резание + коагуляция'.

9. Нельзя осуществлять проведение электрохирургических пособий в присутствии взрывоопасных газов (средства для ингаляционного наркоза).

10. Необходимо убедиться, что тело пациента не контактирует с металлическими частями операционного стола.

11. Разное:

- необходимо иметь запасной источник тока ВЧ, готовый к применению;

- необходимо иметь запасной источник света, готовый к применению.

ГЛАВА VII

МЕТОДИКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ

С момента развития фиброволоконной эндоскопии применялось несколько способов полипэктомии: механическое отсечение, электроэксцизия и электрокоагуляция с использованием тока ВЧ и фотокоагуляция с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения. Внедрение в практику специализированных электрохирургических инструментов и оборудования позволило широко применять эндоскопическое удаление новообразований колоректальной зоны в качестве одной из мер вторичной профилактики рака толстой кишки. В настоящее время эндоскопическая полипэктомия стала рутинной процедурой во многих лечебных учреждениях России.

Чаще всего выполняют электрокоагуляцию или электроэксцизию полипов.

Выбор электрохирургического вмешательства зависит в основном от размеров новообразований и наличия необходимого вспомогательного инструментария.

Полипы плоского типа и диаметром менее 5 мм обычно подвергаются электрокоагуляции с помощью точечного электрода или щипцов для горячей биопсии, так как наложение диатермической петли в данном случае затруднено (2). При электрокоагуляции новообразования бранши щипцов накладываются на верхушку полипа и последний приподнимают над окружающей слизистой оболочкой. Затем подается ток высокой частоты (ТВЧ). Необходимо, чтобы зона коагуляционного некроза распространялась по всей окружности основания полипа.

Полипы среднего размера плоского типа, не имеющие ножки, трудно удалять, так как диатермическая петля при наложении на такой полип или 'соскальзывает', или 'ложится' очень близко к стенке органа. Последнее обстоятельство может привести к термическому ожогу стенки кишки с возможной ее перфорацией. Учитывая реальную возможность возникновения осложнений, сотрудники отдела эндоскопии СОМДЦ разработали метод эндоскопической электроэксцизии данных полипов, который заключается в следующем: перед выполнением электроэксцизии под основание полипа подводятся бранши щипцов для горячей биопсии и в этот момент подается ТВЧ в режиме 'коагуляция' на 1-2 секунды. За счет появления отека полип приподнимается над уровнем слизистой, что облегчает наложение диатермической петли и снижает риск возникновения глубокого ожога кишечной стенки. Данный метод эндоскопической электроэксцизии полипов среднего размера плоского типа принят в качестве рационализаторского предложение (?2163 от 20.02.96 г.) (4). При наличии в арсенале эндоскописта установки высокоинтенсивного лазерного излучения методикой выбора является фотокоагуляция подобных полипов.

Метод эндоскопической электроэксцизии применятся как при полипах среднего, так и крупного размера (1, 3). Если полип имеет ножку, то диатермическая петля накладывается и затягивается на расстоянии 3-5 мм от стенки кишки, в зависимости от толщины ножки. Учитывая, что стенка толстой кишки тоньше, чем у желудка опасность возникновения перфорации органа значительно выше. При крупных полипах с широкими и короткими ножками диатермическая петля накладывается на расстояние не менее 7-10 мм от стенки кишки. Полипэктомию в данном случае целесообразно проводить по частям и в смешанном режиме (резание + коагуляция). Способы извлечения отсеченных новообразований или их фрагментов разнообразны и зависят от наличия вспомогательного инструментария. Извлечение полипов методом 'присасывания' к инструментальному каналу является одним из самых доступных методов. Крупные полипы целесообразно извлекать с помощью захватывающих щипцов трехногого типа FG-45U (ОЛИМПАС). При одномоментном удалении нескольких полипов, в первую очередь извлекается новообразование большего размера или подозрительное на малигнизацию.

При удалении крупных полипов на относительно длинной ножке целесообразно наложить петлю сначала ближе к кишечной стенке (на расстояние приблизительно 5 мм), выполнить неполную коагуляцию в течение 3-4 секунд, затем переместить петлю на 5 мм ближе к верхушке полипа и выполнить отсечение в смешанном режиме. Такой прием обеспечивает дополнительную протекцию гемостаза.

При удалении полипов на чрезмерно длинной ножке весьма удобной является методика полипэктомии по Кузьмину см. рис. 1 .

Самым главным правилом при удалении крупного полипа на широком или суженном основании, а также имеющего короткую широкую ножку, является недопустимость одномоментного захвата полипа петлей под основание. При таком наложении плоскость петли параллельна плоскости кишечной стенки и 'конус коагуляции' направлен перпендикулярно к последней, что делает ее уязвимой для глубокого ожога. К тому же, при захвате петлей большого объема ткани плотность тока будет недостаточной для достижения надлежащего гемостатического эффекта. Таким образом создаются условия не только для возникновения перфорации, но и интраоперационного кровотечения со всеми вытекающими отсюда последствиями. Чтобы избежать этого, необходимо проводить удаление подобных полипов по частям и накладывать петлю так, чтобы ее плоскость всегда была под углом к плоскости кишечной стенки.

Список литературы

1. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М.: Медицина. 1984. 279с.

2. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1984. 192с.

3. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1978. 192с.

4. Гладков В.В., Рубцов В.С., Гладков А.В., Тупикин Д.В. Метод эндоскопической электроэксцизии полипов среднего размера плоского типа. Рационализаторское предложение ?2163 от 20.02.96 Саратовский государственный медицинский университет.

ГЛАВА VIII

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Эндоскопическая полипэктомия относится к разряду оперативных вмешательств и сопровождается определенным риском возникновения осложнений. Наиболее опасными осложнениями являются перфорация стенки кишки и кровотечения из ложа удаленного полипа или оставшейся части ножки. Редким, но опасным осложнением является также взрыв метана в просвете толстой кишки при включении электрохирургической аппаратуры.

Кровотечение

Осложнение такого характера, по данным ряда авторов (3), составляет 2,24% и может возникнуть сразу же после выполнения полипэктомии или спустя несколько дней после оперативного вмешательства. Кровотечение может иметь интенсивный характер и потребовать трансабдоминального хирургического вмешательства (1).

Причины кровотечения в ранние сроки заключаются в нарушении методики электроэксцизии полипов:

- механическое пересечение ножки полипа;

- пересечение ножки полипа в чистом режиме резания.

При возникновении кровотечения необходимо попытаться захватить ножку полипа и произвести ее коагуляцию. В данной ситуации можно работать как диатермической петлей, так и щипцами для горячей биопсии.

Отсроченное кровотечение возникает вследствие изъязвления или эрозии культи сосуда с отторжением струпа. В таком случае необходимо попытаться с помощью электрокоагуляции остановить кровотечение, а при нарастании клинических симптомов кровопотери - прибегнуть к срочному оперативному вмешательству. Наряду с этими мероприятиями необходимо проводить комплексную консервативную гемостатическую терапию.

Для профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде необходимо добиваться от пациента неукоснительного соблюдения постельного режима, соответствующей диеты, а также приема мягких слабительных для формирования кашицеобразного регулярного стула.

Перфорация

Это осложнение встречается значительно реже, чем кровотечение и может возникать как в момент операции, так и спустя несколько часов и даже дней после полипэктомии. Причиной данного осложнения является некроз тканей на всю толщину кишечной стенки вследствие глубокого электроожога. Данное осложнение требует своевременной диагностики и экстренной операции.

Считаем целесообразным остановиться еще на одном редком осложнении, описанном рядом авторов (2). Оно заключается в отрыве дистальной части проволочной петли при удалении полипа на широком основании вследствие приложения чрезмерного усилия при затягивании. В этом случае оторванный фрагмент петли извлекается с помощью биопсийных щипцов.

Ожоги и некроз слизистой оболочки вне зоны проведения оперативного пособия возникают чаще всего при нарушении методики полипэктомии, варианты которого рассмотрены в главе VI.

Взрыв метана в просвете толстой кишки

Это осложнение встречается весьма редко и преимущественно у пациентов, страдающих выраженным метеоризмом, обусловленным повышенным газообразованием на фоне снижения экзосекреторной функции поджелудочной железы и нарушения пищеварения. При этом в толстой кишке активизируются процессы гниения, что сопровождается увеличением образования метана.

Для профилактики скопления взрывоопасного метана в просвете толстой кишки, помимо стандартной подготовки к колоноскопии, необходимо за 3 дня до эндоскопической операции назначить пациенту прием ферментных препаратов (фестал, дигестал, панкреатин, трифермент и т.п.) с пищей, а накануне операции - прием 8-10 таблеток активированного угля за 1-2 часа до постановки очистительных клизм. Таким образом можно добиться не только снижения образования метана, но и уменьшения его количества в просвете.

В момент проведения полипэктомии можно также провести своеобразную предварительную вентиляцию просвета толстой кишки путем введения и эвакуации умеренных количеств воздуха, выполняемых несколько раз подряд непосредственно перед наложением петли и включением электрохирургической аппаратуры. Эта процедура весьма эффективно снижает концентрацию газа и является довольно надежной мерой профилактики взрыва метана.

Список литературы

1. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М.: Медицина. 1984. 279с.

2. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1984. 192с.

3.Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 544с.

ГЛАВА IX

НЕКОТОРЫЕ ПУБЛИКАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ РАЗЛИЧНЫХ АСПЕКТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В этой главе приводится краткое изложение некоторых публикаций, затрагивающих как организационно-методические, так и сугубо практические вопросы проведения эндоскопической полипэктомии. Эти сведения полезны как для начинающих, так и для опытных эндоскопистов. Первоисточники, где можно более подробно ознакомиться с данным материалом, указаны в списке литературы.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ДИАТЕРМИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ ДЛЯ ЭНДОСКОПИИ И ОТЕЧЕСТВЕННОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

С.Л.Ханкин, В.В.Веселов, С.В.Белов, В.Г.Петров (Москва)

Метод удаления полипов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопической техники получил в последние годы широкое распространение в клинической практике. Наряду с различными зарубежными аппаратами для эндоскопической хирургии, в НИИ проктологии МЗ РСФСР проводилось изучение возможностей использования электрохирургических аппаратов отечественного производства - ЭН-57, ЭС-100, ЭС-200, ЭС-500М и ряда других, которые, однако, не нашли широкого применения в связи с такими недостатками, как значительный ожог тканей, 'прилипание' электродов к коагулируемой поверхности, а в ряде случаев, при удалении полипов на широком основании с интенсивным кровоснабжением, - недостаточная мощность в режиме коагуляции. В качестве электродов использовались японские диатермические петли.

С целью улучшения результатов полипэктомии во ВНИИМП совместно с НИИ проктологии МЗ РСФСР разработан первый отечественный высокочастотный электрохирургический аппарат 'Эндотом-1', специально предназначенный для эндоскопии. Аппарат имеет два режима работы: 'резание' и 'коагуляция', причем в режиме резания предусмотрена возможность изменять коагулирующие параметры высокочастотного тока, не меняя уровня выходной мощности. Основная рабочая частота аппарата - 440 кГЦ, выходная мощность в режиме резания составляет 140 Вт, в режиме коагуляции - 120 Вт. Выходной сигнал высокочастотного аппарата модулирован по амплитуде и имеет сложную форму, состоящую из пиковых потенциалов, пробивающих клеточные мембраны, и непрерывной составляющей, которая коагулирует пробитую структуру. Для формирования и оперативной корректировки выходных параметров, управления и контроля безопасности, а также улучшения функциональных возможностей, в аппарате 'Эндотом-1' применен микропроцессор.

Для удаления полипов толстой кишки использовался серповидный петлевой электрод, изготовленный НПО 'Мединструмент' г.Казани.

Удаление полипов толстой кишки через колоноскоп произведено у 72 больных в возрасте от 26 до 76 лет. В общей сложности удалено 166 полипов. Большинство полипов (135) имели размеры от 0,3 до 1,0 см и располагались либо на широких основаниях диаметром 0,3 - 0,8 см, либо на ножках - 0,3 - 0,5 см. Полипы больших размеров, как правило, имели ножку диаметром 0,4 - 0,8 см, реже располагались на широких основаниях, размер которых колебался от 1,0 до 1,5 см.

В период работы проводилась отработка и проверка выходных параметров аппарата 'Эндотом-1', направленная на улучшение его функциональных возможностей. На начальном этапе удаляли только полипы на ножках диаметром не более 1,0 см. У первых шести больных при полипэктомии, наряду с хорошим коагулирующим эффектом, отмечался значительный отек слизистой оболочки, распространяющийся на зону электрорезекции на 0,5 - 0,8 см, что было связано с выраженными явлениями электротравмы на большой глубине при значительно увеличенном времени отсечения полипов (10-12 сек.). Эти явления были связаны с завышенной величиной амплитуды пиковых импульсов, разрушающих мембраны не только в зоне электрорезекции, но и на значительной глубине от нее. Уточняющие расчеты пиковых потенциалов указали на необходимость изменить соотношение величины амплитуды пиковых потенциалов и непрерывной составляющей в пользу последней. Снижение амплитуды пиковых потенциалов приблизительно на 40% с одновременным поднятием непрерывной составляющей выходного сигнала аппарата способствовало уменьшению отека прилежащей слизистой оболочки сначала до 0,3 - 0,5 см, а затем до 0,1 см, при отсечении полипов за 4 - 6 секунд.

Удаление полипов толстой кишки на таком, наиболее благоприятном в функциональном отношении, выходном сигнале аппарата осуществлено у 58 больных. Отсутствие явлений электротравмы, распространяющейся за линию электрорезекции, позволило нам успешно удалять полипы любых размеров, располагающихся как на ножках, так и на широких основаниях. Полипэктомия производилась при средних уровнях выходного сигнала режимов резания и коагуляции (положение регуляторов на рисках '5' или '6' при шкале '1 - 10'), что указывает на значительный запас мощности аппарата. Удаление полипов осуществлялось на смене режимов коагуляции и резания, причем, время отсечения, в зависимости от ширины ножки полипа или его основания, составляло 4 - 8 секунд. Установлено, что при удалении полипов диаметром более 1,0 см, особенно имеющих широкое основание, наиболее оптимальным является использование режима резания с постоянной коагулирующей (гемостатической) добавкой. Во всех случаях при полипэктомии происходило формирование устойчивого ровного струпа без кровотечения и электротравмы окружающей слизистой оболочки.

При удалении 152 полипов толстой кишки с использованием аппарата 'Эндотом-1' на отработанном режиме выходного сигнала не было зарегистрировано ни одного осложнения (кровотечение, ожог глубоких слоев кишечной стенки, перфорация и др.). Также хорошо зарекомендовали себя отечественные серповидные петлевые электроды: удаление 172 полипов осуществлено лишь тремя электродами. Прогорание петли после 60 - 70 полипэктомий - высокий эксплуатационный показатель.

ВЫВОДЫ

1. Опыт работы с первым отечественным высокочастотным электрохирургическим аппаратом 'Эндотом-1', специально сконструированным для эндоскопии, показал его высокую эффективность при удалении полипов толстой кишки различных размеров и анатомических форм.

2. Минимальные явления электротравмы и надежный гемостаз при непродолжительном времени отсечения полипа выгодно отличают этот этот аппарат от неспециализированной аппаратуры, и по некоторым параметрам превосходят зарубежные электрохирургические системы, предназначенные для эндоскопических вмешательств.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕНСИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В.П.Стрекаловский, В.В.Веселов, А.В.Белоусов (Москва)

Эндоскопическая полипэктомия стала в настоящее время основным методом лечения доброкачественных и озлокачествленных полипов толстой кишки. По литературным данным, она сопровождается сравнительно небольшим числом осложнений, среди которых на первом месте стоят кровотечения, составляющие 2,06 - 5%, причем подавляющее большинство авторов считает, что такие кровотечения успешно останавливаются консервативными мерами. Если проанализировать показания к эндоскопическому удалению полипов, которые сформулированы в этих работах, то становится понятным такое отношение к возникающим кровотечениям: в этих работах имеется целый ряд ограничений для удаления полипов, такие как широкая и толстая ножка, развитая сосудистая сеть у основания полипа, размер самого полипа и т.д.

Угроза возникновения кровотечения действительно очень велика при наличии у полипа толстой ножки или широкого основания, при больших размерах такого образования. Это само собой разумеющиеся вещи, так как чем массивнее опухоль, тем более интенсивным должно быть ее кровоснабжение. С тех пор, как мы значительно расширили показания к удалению новообразований толстой кишки, независимо от их размера и ширины основания, угроза возникновения интенсивных кровотечений резко возросла, и разработка методик эндоскопической остановки таких кровотечений стала злободневной.

В данной работе мы анализируем только те наблюдения, в которых кровотечение было интенсивным и сопровождалось значительной (до 1000 мл и более) кровопотерей.

В отделении эндоскопии произведено удаление более 10 000 доброкачественных и озлокачествленных новообразований толстой кишки. Более 16% удаленных новообразований имели размер более 2 см. В 43 наблюдениях после удаления крупных новообразований имели место интенсивные струйные кровотечения.

Кровотечения чаще возникают после удаления больших по размеру новообразований (более 3 см в диаметре), имеющих толстую короткую ножку в которой проходит 1 - 2, а иногда и более крупных артериальных сосудов. Несмотря на то, что мы уже давно с целью профилактики возможных кровотечений удаляем крупные новообразования по частям, все же после отсечения ножки такого полипа кровотечение может возникать.

Причины этого, на наш взгляд, следующие:

1. При пересечении короткой и толстой ножки полипа длительная коагуляция опасна распространением ожога на глубокие слои стенки кишки, поэтому пересечение такой ножки ведется сменой режимов резания и коагуляции и на больших величинах подаваемого тока. Зачастую такого режима коагуляции бывает недостаточно для возникновения в крупных сосудах тромбов.

2. Чаще (36 раз) кровотечение возникало у пожилых (старше 60 лет) людей, что может быть связано и со склеротическими изменениями в стенке сосудов и повышенной их хрупкостью, вследствие чего и не удается добиться их тромбоза.

3. После отсечения образования оставшаяся часть ножки сокращается, распластывается, обнажая при этом нередко мышечный слой стенки, куда, сокращаясь, уходят и кровоточащие сосуды.

Мы также отметили, что чаще (29 наблюдений) кровотечение возникало после удаления малигнизированного полипа, так как отсечение такого новообразования, как правило, проводится на высоких режимах коагуляции и резания.

В начале своей работы мы при обнаружении такого кровотечения отказывались от попыток эндоскопических вмешательств, в связи с чем у трех больных были предприняты хирургические: лапаротомия, колотомия. Однако, у двух больных к моменту операции кровотечения останавливались самостоятельно. Поэтому мы посчитали возможным применять более осторожный подход в лечении таких кровотечений и в 38 наблюдениях добились успеха, используя эндоскопические методики остановки кровотечений.

При сохранившейся ножке полипа в 17 наблюдениях удалось при повторном захвате ножки петельным электродом произвести коагуляцию. Особенностью в этих случаях было следующее: если удавалось захватить ножку близко к стенке кишки, то петельный электрод затягивали до сопротивления ткани, затем на малых параметрах коагулирующего тока (2 - 2,5 по шкале генерации тока) короткими (1 - 2 секунды) импульсами производили коагуляцию до появления белой окраски и отека ножки. Затем электрод перемещали на 1 см выше к кровоточащему участку и там уже производили окончательную коагуляцию и отсечение ножки.

В тех ситуациях, когда ножка отсекалась полностью, или была максимально короткой и захватить ее не удавалось, или если при захвате ножки возникала опасность глубокого ожога, нами была применена следующая методика: производилась смена аппарата и для остановки кровотечения мы использовали специальные эндоскопы с широкими биопсийными каналами (5 мм), которые давали возможность аспирировать кровь при введенном в канал инструменте. Точечным электродом производилось прижигание по периметру кровоточащего участка с добавлением коагуляции самого кровоточащего участка биполярным электродом с подведением жидкости.

Моно- и биполярная коагуляция была эффективной в 16 наблюдениях. При особенно интенсивных кровотечениях мы дополняли эти мероприятия введением в подслизистый слой 96% спирта в количестве 0,5 - 1,5 мл на 1 вкол.

В последнее время мы для остановки кровотечений применяем излучение АИГ-неодимового лазера, используя сфокусированный и расфокусированный пучок мощностью до 100 Вт. У 32 человек кровотечение удалось остановить непосредственно после его возникновения с использованием всего комплекса эндоскопических мероприятий. У 7 больных вследствие массивного скопления крови не удавалось удостовериться в полной остановке кровотечения. Поэтому у них после попыток эндоскопической остановки кровотечения проводилась кровозамещающая и гемостатическая терапия, очистительные клизмы с холодной водой, после чего было предпринято повторное эндоскопическое исследование. У всех этих больных кровотечение продолжалось. Им были проведены повторные эндоскопические манипуляции и кровотечение во всех случаях удалось остановить.

Повторных кровотечений в послеоперационном периоде отмечено не было. Осложнения в виде паракишечных инфильтратов возникли у двух больных, что мы связываем с широким ожогом кишечной стенки. После проведения комплекса консервативных мероприятий эти инфильтраты исчезли.

Таким образом, у 40 человек удалось остановить интенсивные кровотечения, возникшие после эндоскопического удаления полипов, используя комплексное консервативное лечение, в первую очередь эндоскопические методы.

ВЫВОДЫ

1. Если после отсечения полипа кровоточащий участок удается хорошо видеть, необходимо применять любой метод воздействия для остановки кровотечения: захват и повторную коагуляцию ножки полипа, моно- и биполярную коагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, инъекции спирта и т. д.

2. В тех ситуациях, когда источник кровотечения видеть не удается из-за скопления крови и сгустков, не следует проводить какие-либо манипуляции вслепую. Необходимо провести комплекс гемостатических и заместительных мероприятий, а самое главное, очищение кишечника клизмами с холодной водой (можно охлаждать даже добавлением льда).

3. При струйном кровотечении эти мероприятия не приводят к остановке кровотечения, но позволяют в кратчайший срок очистить кишечник и при повторном эндоскопическом обследовании удается увидеть кровоточащее место и произвести окончательную остановку кровотечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

И.Р.Герман, Ю.И.Биктагиров

(Самарский диагностический центр)

За период 1991 - 1992 гг. в отделе эндоскопических исследований СДЦ колоноскопическая полипэктомия выполнена у 411 пациентов. Размеры удаленных полипов колебались от 0,3 до 5,0 см, а опухолей - от 1,5 до 5,0 - 6,0 см. Электроэксцизия подслизистых новообразований, стелющихся и крупных ворсинчатых опухолей, занимающих более 2/3 окружности кишки или суживающих просвет, не производилась.

Удаление новообразований осуществлялось через колоноскоп диатермической петлей, диатермическими щипцами и точечным электродом при коагуляции мелких полипов (до 0,3 - 0,4 см). На ранних этапах применения метода оперативному вмешательству предшествовало морфологическое исследование новообразований и предварительная госпитализация больного в стационар. По мере накопления клинического опыта, полипэктомия проводилась амбулаторно (за исключением электроэксцизий крупных новообразований) во время выполнения первичного диагностического исследования.

Электроэксцизия полипов проводилась одномоментно или методом 'кускования' (крупные полипы на широком основании). Удаление ворсинчатых опухолей проводилось методом 'кускования' диатермической петлей, часто в сочетании с электрокоагуляцией точечным электродом, нередко в 2 - 3 этапа ( с интервалом в 1,5 - 2 недели). Одномоментно удалялось до 10 - 15 мелких (до 0,5 - 1,0 см в диаметре) и до 5 - 6 крупных (более 2,0 - 3,0 см) полипов. Извлечены 76% удаленных новообразований. Осложнений после оперативных вмешательств не было.

Наш клинический опыт свидетельствует, что эндоскопическая полипэктомия доброкачественных новообразований толстой кишки является эффективным, относительно безопасным и легко выполняемым методом лечения. Учитывая тот факт, что даже небольшие (до 0,2 - 0,3 см) доброкачественные новообразования могут малигнизироваться, мы считаем целесообразным удаление всех выявленных новообразований толстой кишки, независимо от их размеров.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ПОЛИПОВ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПОЛИКЛИНИКИ

С.И.Гуленков, Л.К.Соколов, А.И.Данько

(Поликлиника Правительственного медицинского центра РФ, Москва)

Возможности эндоскопического удаления полипов органов ЖКТ давно привлекли к себе внимание клиницистов. В последнее время эндоскопические и другие операции стали активно использовать на амбулаторном этапе лечения больных.

Мы согласны с теми авторами, которые полагают, что эндоскопическая полипэктомия (ПЭ) показана при всех видах полипов, если ее можно выполнить без риска вызвать тяжелые осложнения. Только при широком применении ПЭ можно добиться успехов в профилактике ранних форм рака органов ЖКТ.

В поликлинике Правительственного медицинского центра эндоскопическую ПЭ проводят с 1992 г., когда на базе эндоскопического отделения была создана палата дневного стационара (ДС) для наблюдения за больными, перенесшими ПЭ. При анализе работы отделения эндоскопии в нашей поликлинике установлено, что диаметр большинства (80%) полипов, выявленных при диспансерных исследованиях, не превышал 1 см, а в 17% случаев равнялся 1-2 см.

Удаление этих небольших полипов было решено проводить в эндоскопическом отделении ПЭ. Для наблюдения за больными после ПЭ была организована палата ДС, которая представляет собой кабинет общей площадью 10 кв.м. В палате размещаются медицинская кушетка, прикроватная тумба и холодильник, в котором находится набор лекарственных средств для оказания неотложной помощи.

Рядом с палатой расположен стол медицинской сестры, которая совместно с врачом, выполнявшим ПЭ, осуществляет наблюдение за больным после операции в течение 3-5 часов в зависимости от его состояния и сложности выполненного вмешательства.

На полипэктомию направлял хирург. Перед операцией оценивали общее состояние больного, определяли показатели свертывающей системы крови (уровень протромбина, вязкость), измеряли артериальное давление (по показаниям в/м вводили гипотензивные средства). Премедикация - валиум 2 мл, метацин 2 мл. Через 20 мин после инъекции проводили ПЭ. Если удаляли полипы из верхних отделов ЖКТ, то после операции больному давали 40 мл фосфолугеля.

После полипэктомии осматривал хирург и выписывал больничный лист на 2-3 дня. Больного на автомашине отправляли домой под наблюдение лечащего врача. Контрольное эндоскопическое исследование назначали через 6 месяцев при удалении полипов из толстой кишки и через 2 недели и 6 месяцев, если ПЭ выполняли в пищеводе или желудке.

С целью выполнения ПЭ в отделении использовали систему для электроэксцизии полипов 'UES' (Япония) и высокоэнергетический лазер 'Радуга-1' отечественного производства: мощность - 30 Вт, средняя суммарная энергия - 2009 Дж, количество импульсов - до 10. С помощью лазерной фотокоагуляции удаляли полипы на широком основании диаметром не более 2 см. Больным с полипами диаметром более 2 см ПЭ производили в стационаре.

ПЭ выполнена 122 больным: у 111 полипы удалены из толстой кишки, у 11 - из верхнего отдела ЖКТ; 10 больным проведена лазерная фотодеструкция, 112 - электроэксцизия полипов.

Контрольное эндоскопическое исследование выполнено у 80% больных. Через 2 недели после удаления полипов из верхнего отдела ЖКТ, как правило, регистрировали отек и гиперемию слизистой оболочки в области коагулируемого полипа, в толстой кишке на месте удаленного полипа изменений не выявлено. Осложнений при проведении ПЭ в данной группе больных не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Дневной стационар, предназначенный для наблюдения за больными после эндоскопических операций, - важное звено в комплексном лечении больных с полипами органов ЖКТ в поликлинике.

2. Участие в наблюдении за больными после ПЭ в ДС и хирурга, и эндоскописта позволяет избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Внедрение ПЭ в работу эндоскопического отделения привело к значительному уменьшению числа больных, направляемых для выполнения ПЭ в стационар.

4. Дифференцированный подход к направлению больных на удаление полипов из органов ЖКТ (электроэксцизия или лазерная фотокоагуляция) в зависимости от вида и размера выявленного полипа (на 'ножке' или широком основании) позволяет своевременно провести радикальное лечение этих больных.

HEMORRHAGE FOLLOWING COLONOSCOPIC POLYPECTOMY

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЧЕРЕЗ КОЛОНОСКОП

Les Rosen, M.D., David S. Bub, B.S., James F. Reed III, Ph.D., Susan A. Nastasee, B.S.

From the Division of Colo-Rectal Surgery, Lebigh Valley Hospital, Pennsylvania.

Клинически значимое кровотечение при полипэктомии через колоноскоп возникает преимущественно в момент проведения самой процедуры удаления полипа, хотя возможно также возникновение вторичного кровотечения спустя дни и недели после операции, вследствие рассасывания тромба. Частота возникновения кровотечения при удалении полипов через колоноскоп колеблется в широких пределах и составляет от 0,3 до 6,1%, в зависимости от способа вычисления показателя (исходя из числа пациентов или из числа полипэктомий). В нашем лечебном учреждении был проведен ретроспективный анализ данных 4721 пациента, которым проводилась полипэктомия за период времени с января 1987 г. по декабрь 1991 г. Двадцати из этих пациентов (0,4%) потребовалась госпитализация по поводу развития в 9 случаях раннего (первичного), а в 11 - позднего (вторичного) кровотечения. У этих пациентов всего было удалено 54 полипа, которые локализовались: в правом изгибе ободочной кишки - 11, в поперечной ободочной кишке - 7, в нисходящей ободочной кишке - 17 и в сигмовидной кишке - 19. Восемь полипов достигали в размере 2 см и более, десять полипов имели ножку, а 44 - широкое основание. Семи пациентам проведена каутеризация или повторная электрохирургическая обработка кровоточащего ложа полипа с помощью диатермической петли, одному выполнена субтотальная колэктомия, а у остальных пациентов наблюдалась самопроизвольная остановка кровотечения. К факторам, которые могут способствовать возникновению кровотечения, относятся: возраст пациента; размер, локализация, количество и морфология полипов (т.е. на широком основании или на толстой ножке), а также применение антикоагулянтов. В качестве наиболее важного фактора профилактики кровотечения вследствие полипэктомии можно рассматривать наличие опытного специалиста, обладающего достаточными знаниями принципов и в полной мере владеющего методиками электрохирургических эндоскопических вмешательств.

Несмотря на то, что вследствие полипэктомии редко возникает существенное кровотечение, в некоторых работах приводятся данные о них и сообщается о нескольких этиологических факторах. Постполипэктомическое кровотечение может иметь место как во время операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде, в результате рассасывания тромба (первичное и вторичное кровотечение). Частота возникновения кровотечения вследствие удаления полипов через колоноскоп колеблется от 0,3 до 6,1%, в зависимости от способа вычисления показателя. Возможность возникновения кровотечения связана с несколькими факторами, к которым относятся размер, локализация и морфология полипов, а также применение антикоагулянтов и возраст старше 65 лет. Немаловажную роль в профилактике кровотечений играет выполнение полипэктомии опытным эндоскопистом, в полной мере владеющим электрохирургическими методиками. Для изучения причин возникновения кровотечения мы провели всестороннее ретроспективное исследование, пользуясь материалами Lehigh Valley Hospital.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Кровотечение, требующее госпитализации, имело место у 20 из 4721 оперированных пациентов. У 9 пациентов кровотечение имело первичный, а у 11 - вторичный (отсроченный) характер. Среди этих пациентов было 15 мужчин и 5 женщин, возраст которых колебался от 36 до 90 лет (средний возраст 68 лет).

Лечебная тактика была следующей. Семи из девяти пациентов с первичным кровотечением проводилось динамическое наблюдение, а двум потребовалось выполнение повторной электрохирургической обработки кровоточащего ложа полипа. Никому из 9 пациентов с первичным кровотечением не потребовалось проведение гемотрансфузии. Среди 11 пациентов с вторичным (отсроченным) кровотечением трем выполнена каутеризация, одному проведено повторное эндохирургическое вмешательство с помощью серповидного петельного электрода, так как первоначальное вмешательство проводилось накануне, одному пациенту с тромбоцитопенией потребовалось выполнение субтотальной колэктомии и пятеро пациентов нуждались в проведении гемотрансфузий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Кровотечение вследствие полипэктомии через колоноскоп может иметь как первичный (во время операции), так и вторичный (отсроченный) характер из-за рассасывания тромба по причине развития локального инфекционного процесса, наличия основного заболевания крови или применения антикоагулянтов. Этиология постполипэктомических кровотечений разнообразна, а процентное соотношение колеблется между 1,7 и 2,1%.

Достаточный уровень теоретических знаний и практической подготовки эндоскописта в проведении электрохирургического удаления полипов может намного уменьшить риск возникновения кровотечения. При удалении полипа эндоскопист может применять как механический способ, так и одну из электрохирургических методик полипэктомии, а также разумно сочетать эти методы.

При полипэктомии может применяться режим коагуляции или смешанный режим (резание с коагуляцией), так как при использовании режима резания в чистом виде отсутствует надлежащий гемостатический эффект. Резание возможно лишь в том случае, если импульсные разряды беспрепятственно проходят через ткань. При этом, чем туже затянута диатермическая петля, тем меньше вероятность осуществления полноценного резания. Поэтому эндоскописту следует слегка распускать петлю перед включением режущего тока.

Принципы электрохирургии следует сочетать с некоторыми методическими приемами, например, определением количества ткани, захваченного петлей, что обусловливает профилактику преждевременного отделения полипа и возникновения кровотечения. Для осуществления этого приема необходимо нанести на рукоятку диатермической петли специальные метки, соответствующие определенным степеням затягивания петли. При этом, если ползунок находится на отметке, соответствующей полному затягиванию петли, но полип еще не отделен, то для полного его отделения может потребоваться применение смешанного режима.

Marrazo и Christie предлагают удалять полип с ножки, так как последняя имеет наименьший диаметр, а следовательно в этой зоне имеется наименьшее сопротивление для высокочастотного тока, что обусловливает возможность использования при полипэктомии тока небольшой мощности, за счет чего уменьшается риск травматизации кишечной стенки.

Nivatvongs рекомендует использовать низкую мощность тока при коагуляции ювенильных полипов, так как они не содержат мышечного компонента. Cohen и Waye применяют более продолжительное время коагуляции при удалении крупных полипов на широком основании или на толстой ножке.

Первичные кровотечения, возникающие непосредственно после полипэктомии, были подвергнуты всестороннему обсуждению. Macrae c соавт. предлагают проводить петельную странгуляцию ножки полипа в течение 12-20 минут без использования коагуляции, которая, как они полагают, сильно травмирует кишку.

Вronner и Yantis описывают центральное изъязвление с кровотечением после удаления 2,5 см полипа слепой кишки. С лечебной целью успешно было использовано введение через колоноскоп суспензии сукральфата в зону коагуляции (1 г сукральфата на 30 мл воды для инъекций). Сукральфат связывается с поврежденной слизистой за счет взаимопритяжения его отрицательно заряженных полиионов и положительно заряженных молекул белка травмированной слизистой оболочки.

Hunt описывает прекращение кровотечения путем орошения ледяной водой (50 мл) с 5 мл 0,01% раствора адреналина.

Petroski описывает случай удачного консервативного лечения кровотечения, развившегося из ложа удаленного 1,5 см полипа через 42 часа с момента полипэктомии, с применением прижигания кровоточащего места кристаллами нитрата серебра, захваченными браншами биопсийных щипцов.

В качестве лечебного пособия при вторичных кровотечениях рекомендуется ангиография. Sanchez и соавт. описывают 2 случая остановки кровотечения из левой половины толстой кишки с помощью введения вазопрессина.

ENDOSCOPIC RESECTION OF LARGE COLORECTAL POLYPS USING A CLIPPING METHOD

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КРУПНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ПОЛИПОВ

С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА КЛИППИРОВАНИЯ

Yoshiro Iida, M.D., Shoji Miura, M.D., Yoshinori Munemoto,M.D., Yoshio Kasahara, M.D., Yasuyuki Asada, M.D., Daishu Toya, M.D., Masakiyo Fujisawa, M.D.

From the Department of Surgery and Internal Medicine, Fukui Ken Saiseikai Hospital, Fukui, Japan.

ЦЕЛЬ: Кровотечение и перфорация являются наиболее частыми осложнениями при выполнении общепринятой методики полипэктомии. Для того, чтобы избежать риска развития данных осложнений, мы предлагаем методику клиппирования с использованием аппарата HX-3L.

МЕТОДИКА: При этой методике на основание полипа накладываются специальные скрепки, после чего выполняется электрохирургическое удаление полипа.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Как во время, так и после операции кровотечение и перфорация не возникали, отсутствовали также осложнения, связанные с использованием скрепок. Удаление крупных полипов проводилось полностью и одномоментно, а не по частям. Методика клиппирования может широко применяться в лечебной колоноскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Мы пришли к выводу, что методика клиппирования имеет преимущества над общепринятой и является наиболее перспективной для удаления полипов через колоноскоп.

Общепринятая методика полипэктомии связана с риском развития таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Кровотечение может возникать при использовании недостаточной, а перфорация - чрезмерной мощности электрического тока. Так как стенка толстой кишки значительно тоньше стенки желудка, то 'зона безопасности' при полипэктомии через колоноскоп будет меньше, чем при удалении полипов желудка. Мы предложили методику клиппирования для эндоскопического удаления колоректальных полипов в декабре 1989 г. Ниже приведены результаты применения данной методики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы применили методику клиппирования при удалении колоректальных полипов у 33 мужчин и 7 женщин (всего у 40 пациентов), возраст которых составлял от 37 до 78 лет (средний возраст 57 лет). Полипы на ножке во время или после удаления имеют наклонность к кровотечению, так как в основании полипов имеется большое количество питающих сосудов. Поэтому для удаления этих полипов мы применили методику клиппирования, даже если они были небольшого размера.

Удаление полипов с применением методики клиппирования отличается следующими особенностями: 1)Это наиболее совершенная методика полипэктомии. 2)Основание полипа пережимается двумя или тремя скрепками, после чего окраска полипа приобретает характерный цианотичный оттенок. 3)Наложение петли проводится дистальнее скрепок по отношению к кишечной стенке. 4)Затем выполняется электрохирургическое удаление полипа в режиме коагуляции.

Наложение скрепок можно применять с целью остановки кровотечения, развившегося в результате удаления полипа по общепринятой методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При использовании методики клиппирования массивных кровотечений не возникало. Полипэктомия также не сопровождалась перфорацией и перитонитом. В целом развития каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось. Наложение клипс на основание полипа плоского типа (т.е. при наличии широкого основания) не обеспечивает возможности безопасного удаления такого полипа путем однократного наложения петли.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной риск, связанный с проведением полипэктомии по общепринятой методике, заключается в возможности возникновения кровотечения и перфорации. Эти осложнения возникают в результате применения электрического тока для рассечения и коагуляции тканей. Общепринятая методика полипэктомии не предполагает возможность лигирования, тогда как методика клиппирования предоставляет такую возможность при эндоскопии.

Аппараты для наложения скобок были предложены Hackisu и производятся компанией Olympus Optical (Токио, Япония), например, HX-3L. Методика наложения скобок очень проста и выполняется даже проще, чем биопсия.

Это первое сообщение о применении методики клиппирования при удалении колоректальных полипов. Как и предполагалось, ни у одного из наших пациентов не возникло кровотечения вследствие проведения данной методики полипэктомии. У 599 пациентов удаление полипов проводилось по общепринятой методике, в результате чего у 2 пациентов (0,3%) кровотечение возникло во время полипэктомии и у 1 пациента (0,2%) - в послеоперационном периоде.

Так как применение методики клиппирования предполагает отсутствие кровотечения и использование маломощного коагулирующего тока на протяжении непродолжительного периода времени, ни у одного пациента не возникло перфорации. При использовании обычной методики полипэктомии перфорация и перитонит возникли у 3 пациентов (0,5%).

Поскольку скрепки изготовлены из металла, резание и коагуляция становится возможными на всю толщину ткани, таким образом вероятность перфорации становится существенной лишь тогда, когда скрепки наложены слишком близко к кишечной стенке и контактируют с петлей. Однако, Hachisu и соавт. сообщают, что глубина захвата скрепки ограничивается подслизистым слоем и еще не было случая захвата истинного мышечного слоя.

Имеются также следующие преимущества методики клиппирования:

1)Используя данную методику, можно проводить одномоментное удаление крупных полипов en bloc, а не по частям. Наличие или отсутствие карциномы в области резекции определяется по обнаружению карциномы в удаленном полипе. Таким образом можно предотвратить ненужную операцию. 2)Зачастую невозможно определить характер полипа (рецидивный или новый), который обнаруживают в области предшествующей полипэктомии. Это легко установить, если в области полипэктомии сохраняются скрепки, которые оставались на месте при наблюдении пациента на протяжении 26 месяцев. Мы полагаем, что скрепки необходимо накладывать глубоко в ткани для предотвращения их случайного слетания. В таком случае скрепки могут служить своеобразным маркером. 3)Скрепки являются рентгеноконтрастными. Если эндоскопически определяется незначительное колоректальное поражение, а скрепки наложены вблизи от него, то с помощью ирригоскопии с двойным контрастированием можно легко определить локализацию поражения и добиться качественного рентгеновского изображения. 4)При хирургическом удалении колоректальных поражений зачастую трудно определить их локализацию в процессе операции. Даже при трансанальном удалении образований прямой кишки часто бывает трудно определить локализацию поражения при интраоперационном осмотре. Если перед операцией наложить скрепки, то локализация поражения легко определяется с помощью пальпации или осмотра, что обусловливает отсутствие необходимости в проведении интраоперационной колоноскопии. Это одно из преимуществ методики эндоскопического клиппирования.

Список литературы

1. Герман И.Р., Биктагиров Ю.И. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей толстой кишки // В кн. Опыт деятельности диагностических центров. Омск, 1993. - С. 82 - 83.

2. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. - ?3. - С. 85 - 87.

3. Стрекаловский В.П., Веселов В.В., Белоусов А.В. Лечение интенсивных кровотечений после эндоскопического удаления новообразований толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 7. М.: 1986. С. 85 - 88.

4. Ханкин С.Л., Веселов В.В., Белов С.В. Опыт применения новой отечественной диатермической установки для эндоскопии и отечественного инструментария // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 7. М.: 1986. С. 80 - 32.

5. Iida Y, Miura S, Munemoto Y, Kasahara Y, Asada Y, Toya D, Fujisawa M7 Endoscopic resection of large colorectal polyps using a clipping method // Dis Colon Rectum. - 1994. - Vol. 37, ?2. - P. 179 - 180.

6. Rosen L, Bub DS, Reed JF III, Nastasee SA. Hemorrhage following colonoscopic polypectomy // Dis Colon Rectum. - Vol. 36, ?12. - P. 1126 - 1131.


Developed by: Renet Com & Перспектива