Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

О больнице

Администрация

Центр амбул. хирургии

Медицинский вестник

Профессионалам

Гостевая книга

профессионалам

Отделения

Восстановительного лечения

Инфекционное взрослое

Инфекционное детское

Кардиологическое

ЛОР-отделение

Неврологическое

Офтальмологическое

Приемное

Рентгенологическое

Терапевтическое

Функциональной диагностики

Услуги по ДМС

Спонсор сайта

ИНТЕТРИКС - кишечный антисептик широкого спектра действия



06-11-02 Методы оптимизации проведения колоноскопии больным с СРК - В.С. Рубцов, поликлиника ОКБ, г. Саратов, 2009 г.

МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ БОЛЬНЫМ C СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА

В.С. Рубцов

Поликлиника Областной Клинической Больницы

3. ВСТУПЛЕНИЕ

Синдром раздражённой толстой кишки или синдром раздражённого кишечника (СРК) является распространённой патологией и наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (до 45 лет) [1]. У больных с СРК при наличии симптомокомплекса неязвенного колита выявляются лишь нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки без признаков воспаления слизистой оболочки и другой органической патологии. Этиология данного синдрома окончательно не установлена. СРК нередко относится к психосоматическим заболеваниям [2]. Последнее обстоятельство согласуется с тем, что у 40 % больных с синдромом вегетативных дисфункций имеются функциональные гастроинтестинальные расстройства [3].

Различают первичный и вторичный СРК. Возникновение первичного СРК связывают с урбанизацией, гиподинамией, стрессами и нарушениями в психоэмоциональной сфере [4, 5]. Определённая роль в развитии заболевания отводится также питанию с низким содержанием балластных веществ [6, 7]. СРК может возникать вторично, как сочетанная патология, сопровождающая органические поражения других отделов желудочно-кишечного тракта. Вторичный СРК, по-видимому, возникает как следствие висцеро-висцеральных рефлексов на имеющийся патологический процесс [8].

Основными клиническими признаками являются боли в животе, метеоризм, нарушение стула [9, 2, 10]. Ведущими симптомами являются приступы спастических болей в животе, отмеченные у 90 % больных [Keeling, Feiding, 1975]. Наиболее часто встречается левостороннее поражение. При этом обычно пальпируется спастически сокращённая, болезненная сигмовидная кишка, в которой могут определяться каловые массы, что придаёт ей плотный, бугристый характер и требует исключения опухолевого процесса [9].

При СРК наблюдается преждевременное изнашивание структур органа, следствием которого является возникновение полипов и дивертикулёза [1].

Общность клинических проявлений СРК с таковыми у хронического неязвенного колита и энтероколитической формы рака ободочной кишки, которая встречается в 28,9 % случаев среди других его клинических форм [11], диктует необходимость тщательного обследования толстой кишки при постановке диагноза. Учитывая то обстоятельство, что на фоне СРК достоверно чаще развиваются полипы, при первичной диагностике, а также при повторных профилактических обследованиях целесообразно широкое применение колоноскопии.

Однако при проведении колоноскопии у 80 % больных с СРК отмечается значительная болезненность, в связи с чем у большинства больных исследование приходится прекратить [10]. Данная категория больных по тем же причинам плохо переносит очистительные клизмы и приём слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по общепринятой методике [2, 9, 10]. Однако эффективность такой подготовки толстой кишки только в 29-37 % случаев можно оценить как удовлетворительную [D. E. Beck., 1986]. В свою очередь как приём слабительных, так и многократные очистительные клизмы могут приводить к тому, что и здоровая слизистая оболочка может оказаться раздражённой [12] и даже иметь точечные кровоизлияния [13], что нередко становится причиной неверного заключения о наличии истинного воспаления, особенно после экспресс-подготовки иногородних больных с помощью многократных очистительных клизм в условиях консультативной поликлиники. Наконец, у больных с СРК часто наблюдаются предшествующие невротические расстройства, что затрудняет контакт с больным [2, 9, 10], а большое количество очистительных клизм и бесшлаковая диета часто вызывают у большинства и без того нервозных пациентов негативную психоэмоциональную реакцию как на предстоящую подготовку, так и на грядущее исследование.

Таким образом, при проведении колоноскопии больным с СРК в подавляющем большинстве случаев имеется три неблагоприятных обстоятельства: 1). возникновение выраженного болевого синдрома как при соблюдении общепринятой схемы подготовки, так и в момент выполнения исследования; 2). возможность ошибочной интерпретации эндоскопической картины в пользу наличия истинного воспаления слизистой оболочки; 3). трудности в общении из-за наличия у больных психовегетативных расстройств.

Вышеперечисленные отягчающие обстоятельства требуют поиска эффективных способов оптимизации выполнения колоноскопии данной категории больных.

В литературе имеются данные о нежелательности назначения перед колоноскопией препаратов, снимающих спазм, из-за последующего резкого понижения тонуса кишки, которая становится вялой, просвет её плохо расправляется воздухом [12]. Назначение наркотических анальгетиков напротив приводит к значительному повышению тонуса вплоть до стойких спазмов, особенно в местах расположения физиологических сфинктеров [4]. Сообщается также об успешном применении отечественного нейропептида - Даларгина для обезболивания при выполнении колоноскопии больным со спаечной болезнью, долихоколон и другими возможными причинами развития болевого синдрома [14].

Однако рекомендация не назначать спазмолитики перед проведением колоноскопии не учитывает того факта, что у больных с СРК в подавляющем большинстве случаев как спонтанный болевой синдром, так и возникновение болей и технических сложностей во время эндоскопического исследования обусловлены в основном выраженной спастической колодискинезией. В свою очередь эндогенные опиоиды, а Даларгин относится к группе энкефалинов, оказывают влияние на моторику кишечника, увеличивая сегментирующую и снижая пропульсивную активность толстой кишки [15]. Поэтому предлагаемое внутривенное введение Даларгина за 5-10 минут до исследования с целью обезболивания колоноскопии не только не учитывает основного механизма возникновения болей у больных с СРК, но и способствует затруднению проведения колоноскопа.

Цель исследования: поиск возможностей значительно облегчить проведение колоноскопии больным с СРК, а также начать патогенетически обоснованное лечение уже на стадии подготовки к эндоскопическому исследованию путём предварительного купирования спастической колодискинезии препаратом Дицетел (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция), применения щадящего способа подготовки толстой кишки к колоноскопии с помощью препарата Фортранс (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция), а также назначения успокоительного чая Нервофлукс (Рон-Пуленк Рорер, Франция) для коррекции невротических расстройств.

Ожидаемые результаты: 1). устранение или значительное смягчение выраженности спастической колодискинезии, являющейся основной помехой как при подготовке к колоноскопии, так и при выполнении эндоскопического исследования; 2). улучшение качества подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию, создание более комфортных условий; 3). отсутствие побочного эффекта в виде раздражения слизистой оболочки при щадящем методе подготовки препаратом Фортранс; 4). ослабление нервозности пациента и облегчение контакта с ним в результате воздействия мягкого седативного средства растительного происхождения; 5). возможность начать патогенетически обоснованное лечение уже на стадии подготовки к колоноскопии.

4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

4.1 Тип исследования

Открытое, моноцентрическое, амбулаторное, сравнительное.

4.2 Характеристика групп пациентов

4.2.1 Критерии включения

· пол: любой;

· возраст: 20-45 лет;

· пациенты с типичными проявлениями СРК, которым проводилась подготовка к колоноскопии с помощью препаратов дицетел, фортранс и нервофлукс (основная группа);

· пациенты с типичными проявлениями СРК, которым проводилась подготовка к колоноскопии по общепринятой схеме, включающей приём внутрь касторового масла накануне и постановку очистительных клизм накануне и в день исследования (контрольная группа).

4.2.2 Критерии исключения

· беременные женщины;

· чрезвычайные обстоятельства;

· пациенты, состояние здоровья которых несовместимо с условиями исследования: сердечные заболевания, диабет, серьёзная почечная недостаточность;

· пациенты, уровень понимания которых не гарантирует, что инструкции по подготовке будут выполнены;

· больные с клиническими подозрениями на язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки;

· больные с острой воспалительной патологией анального канала и перианальной области;

· больные с клиническими подозрениями на кишечную инфекцию или перенесшие таковую;

· больные с клиническими подозрениями на опухоль толстой кишки с явлениями кишечной обструкции;

· больные, перенесшие операции на органах брюшной полости или имеющие в анамнезе иную возможную причину развития спаечной болезни;

· больные с признаками кишечного кровотечения;

· больные, которым ранее с помощью рентгенологического или эндоскопического метода исследования было установлено наличие долихоколон с дополнительным петлеобразованием.

4.2.3 Количество пациентов

· основная группа - 12;

· контрольная группа - 20.

4.3 Подготовка к колоноскопии

4.3.1 Основная группа

Продолжительность подготовки - 7 дней.

· Нервофлукс - по 1 чайной ложке препарата, растворённой в стакане горячей или тёплой кипячёной воды, 3 раза в день за 30 минут до еды в течение недели до исследования.

· Дицетел - приём внутрь во время еды по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день при выраженном и по 100 мг 2 раза в день при умеренном болевом синдроме в течение трёх дней до исследования, а также приём 100 мг препарата за 2 часа до исследования.

· Фортранс - приём внутрь накануне исследования, согласно инструкции фирмы-изготовителя, 3-х или 4-х литров раствора, приготовленного путём растворения содержимого соответственно 3-х или 4-х пакетов препарата в кипячёной воде комнатной температуры. Рекомендованная скорость приёма - 250 мл раствора в течение 15 минут.

4.3.2 Контрольная группа

Продолжительность подготовки - 1-3 дня, в зависимости от нарушения стула.

· бесшлаковая диета на протяжении 3-х дней до исследования, если больной страдает запорами;

· приём внутрь 50 г касторового масла в 12.00 накануне исследования;

· постановка в общей сложности чётырёх очистительных клизм объёмом 1,5 л каждая: в 20.00 и в 21.00 накануне, а также в 6.00 и 7.00 в день исследования.

4.4 Оценка качества подготовки к колоноскопии

4.4.1 Критерии оценки качества подготовки

· динамика болевого синдрома при проведении подготовки: усиление, стихание, без изменений;

· наличие или отсутствие кишечного содержимого в просвете кишки;

· положительная или отрицательная психоэмоциональная реакция пациента на подготовку.

4.5 Оценка болевого синдрома, тонуса кишечной стенки, поверхностного воспаления слизистой оболочки и негативной психоэмоциональной реакции пациента при проведении колоноскопии

4.5.1 Критерии оценки болевого синдрома

· имеется;

· отсутствует.

4.5.2 Критерии оценки тонуса кишечной стенки

Оценка тонуса кишечной стенки проводилась на основании визуальных данных на момент эндоскопического исследования, согласно практическим рекомендациям В. П. Стрекаловского и С. Л. Ханкина с соавт. [16]:

· снижение тонуса (кишка практически полностью открыта для осмотра);

· нормальный тонус (складки закрывают до половины диаметра кишки);

· повышение тонуса (складки закрывают более половины диаметра кишки).

4.5.3 Критерии оценки поверхностного воспаления слизистой оболочки

Оценивалось лишь наличие характерных визуальных признаков поверхностного воспаления слизистой оболочки: снижение блеска, отёк, гиперемия, точечные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость, смазанность или искажение сосудистого рисунка, наличие в просвете значительного количества слизи. Биопсия слизистой оболочки не проводилась.

· имеется;

· отсутствует;

4.5.4 Критерии оценки негативной психоэмоциональной реакции пациента при проведении колоноскопии

· имеется;

· отсутствует;

4.6 Анализ результатов

Было проведено лишь описание и суммирование результатов. Никаких специальных методов статистического анализа не проводилось.

При оценке критериев учитывались субъективные ощущения пациентов на стадии подготовки к колоноскопии, а также их жалобы и объективные данные о состоянии слизистой оболочки и тонуса кишечной стенки, полученные во время эндоскопического исследования.

5. РЕЗУЛЬТАТЫ

5.1 Характеристика групп пациентов

Всего в исследование было включено 32 пациента с симптомокомплексом СРК за период с марта по сентябрь 2009 г. Первоначально в контрольную группу входило 20 пациентов, но двух из них пришлось исключить в процессе исследования, так как при колоноскопии в одном случае диагностирован язвенный колит, а в другом - карцинома сигмовидной кишки. Колоноскопия пациентам проводилась впервые.

5.1.2 Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту см. рис. 1

5.1.3 Анамнез заболевания и сопутствующей патологии в основной группе

Продолжительность анамнеза СРК составила от 2-3 месяцев до 5 лет. До включения в исследование у 7 (58,1 %) пациентов имела место предсуществующая патология других органов ЖКТ (язвенная болезнь 12-п кишки, хр. гастрит, хр. холецисто-панкреатит).

5.1.4 Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту см. рис. 2

5.1.5 Анамнез заболевания и сопутствующей патологии в контрольной группе

Продолжительность анамнеза СРК составила от 1-3 месяцев до 7 лет. До включения в исследование у 12 (67,2 %) пациентов имела место предсуществующая патология других органов ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, хр. гастрит, эзофагит, хр. холецисто-панкреатит).

5.2 Оценка качества подготовки, субъективных ощущений и объективных данных

5.2.1 Основная группа (N = 12) см. рис. 3

5.2.2 Контрольная группа (N = 18) см. рис. 4

5.3 Оценка субъективных ощущений и объективных данных при проведении колоноскопии

5.3.1 Основная группа (N = 12) см. рис. 5

5.3.2 Контрольная группа (N = 18) см. рис. 6

6. ДИСКУССИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6.1 Дискуссия

Как в основной, так и контрольной группе, более чем у половины пациентов имела место предсуществующая патология других отделов ЖКТ, что с высокой степенью вероятности свидетельствует о вторичном характере СРК.

Среди пациентов явно преобладали женщины. Данное обстоятельство не позволяет сделать вывод о том, что в действительности СРК чаще страдают женщины, так как общеизвестно, что на приём к колопроктологу и на колоноскопию в основном попадают женщины по причине более внимательного отношению к своему здоровью по сравнению с мужчинами.

6.1.1.Основная группа

Процесс комплексной подготовки к колоноскопии ни у одного из пациентов основной группы не вызвал отрицательной психоэмоциональной реакции. В подавляющем большинстве случаев достигнуто купирование болевого синдрома и улучшение самочувствия пациентов, что свидетельствует о патогенетической обоснованности данной подготовки. Лишь у одного пациента из основной группы болевой синдром не купировался, так как причина его возникновения заключалась, по-видимому, не в спазме кишечной стенки, а в наличии мезаденита, возникшего на фоне спонтанного воспаления слизистой оболочки.

Проведение кишечного лаважа препаратом Фортранс позволило полностью очистить толстую кишку от содержимого у большинства пациентов. У некоторых пациентов в просвете кишки определялось незначительное количество полупрозрачных промывных вод, которые легко эвакуировались с помощью вакуум-аспирации и не послужили причиной для прекращения исследования. Всем больным на фоне положительного психо-эмоционального настроя на процедуру успешно выполнена тотальная колоноскопия, при которой признаки поверхностного воспаления слизистой оболочки наблюдались лишь в одном случае, что явно указывает на щадящий характер подготовки и на возможность эндоскопической дифференциальной диагностики спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки. Спастическая колодискинезия отсутствовала, в двух случаях имело место незначительное снижение тонуса кишечной стенки, но атонии кишки не наблюдалось. Эти факты свидетельствует в пользу того, что препарат Дицетел, являясь избирательным миотропным спазмолитиком, не вызывает чрезмерного расслабления гладкой мускулатуры толстой кишки, а лишь нормализует тонус кишечной стенки, что способствует полноценной моторике.

Умеренный болевой синдром при проведении эндоскопического исследования пациентам основной группы возник лишь в одном случае и наблюдался в основном при оказании ручного пособия через переднюю брюшную стенку. У этого же больного определялись визуальные признаки спонтанного поверхностного воспаления слизистой оболочки. Причина возникновение болевого синдрома в данном случае заключалась, очевидно, в наличии мезаденита.

Таким образом, проведённая пациентам основной группы комплексная подготовка была патогенетически обоснованной, не сопровождалась отрицательной психоэмоциональной реакцией со стороны пациентов, в большинстве случаев приводила к купированию болевого синдрома, эффективно освобождала кишечник от содержимого, способствовала успешному и практически безболезненному проведению тотальной колоноскопии, а также эндоскопической дифференциальной диагностике спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Последнее обстоятельство важно в плане фармакэкономики, так как при отсутствии истинного воспаления нет необходимости в назначении относительно дорогостоящих противовоспалительных препаратов (сульфасалазин, салофальк и т. п.).

6.1.2 Контрольная группа

Среди пациентов контрольной группы, которым подготовка к колоноскопии проводилась по общепринятой схеме, в большинстве случаев наблюдалось усиление болевого синдрома как в процессе подготовки, так и при проведении эндоскопического исследования, что сопровождалось негативной психоэмоциональной реакцией. При этом у 6 (33,6 %) пациентов исследование пришлось прекратить по причине выраженного болевого синдрома или некачественной подготовки кишки к исследованию. Отмечается также более частое обнаружение признаков поверхностного воспаления слизистой оболочки толстой кишки по сравнению с пациентами основной группы, что явно свидетельствует о значительном раздражающем действии касторового масла и очистительных клизм. В подобных случаях становится практически невозможным проведение эндоскопической дифференциальной диагностики спонтанного воспаления и функционального расстройства толстой кишки.

Таким образом, соблюдение общепринятой схемы подготовки к колоноскопии у больных контрольной группы не только не способствовало купированию, а наоборот вызывало обострение болевого синдрома, что закономерно влекло за собой возникновение отрицательной психоэмоциональной реакции.

Наличие болевого синдрома и некачественное освобождение толстой кишки от содержимого повлекло за собой прекращение эндоскопического исследование у трети пациентов, а раздражение слизистой оболочки сделало невозможным в ряде случаев исключить или диагностировать наличие спонтанного воспаления.

6.2 Заключение

1. Комплексная подготовка к колоноскопии, осуществляемая с помощью препаратов Фортранс, Дицетел и Нервофлукс, не только способствует успешному проведению колоноскопии больным с СРК, но и во многом представляет собой патогенетически обоснованное лечение функциональной патологии кишечника уже на стадии подготовки к эндоскопическому исследованию.

2. Эффективное, но щадящее и практически физиологическое освобождение кишечника от содержимого с помощью препарата Фортранс не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эндоскопическую дифференциальную диагностику спонтанного и ятрогенного воспаления слизистой оболочки. Последнее обстоятельство несёт в себе аспект фармакэкономики, так как позволяет уточнить обоснованность назначения противовоспалительных препаратов для лечения колита.

3. Препарат Дицетел эффективно снимает спазм, купирует болевой синдром и нормализует тонус кишечной стенки, не вызывая при этом атонии толстой кишки. Это весьма существенно как при проведении колоноскопии, так и для восстановления полноценной эвакуаторной функции кишечника.

7. БИБЛИОГРАФИЯ

1. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А. М. Вихерт, В. С. Жданов, А. В. Чаклин и др.; Под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина / АМН СССР. - М.: Медицина, 1990. - С. 123-141.

2. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2009. - С. 359-371.

3. Симаненков В. И., Порошина Е. Г., Захарова Н. В. Тактика лечения вегетативных дисфункций с гастроинтестинальными проявлениями // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Том VI. - ? 4. - 2009. - С. 269.

4. Базанова С. В. Функционально-двигательные расстройства толстой кишки при неврозах / Физиология и патология кишечника. - М., 1962. - С. 67-70.

5. Климов В. А. Особенности нервно-психических расстройств у больных неспецифическими и нейрогенно-дискинетическими колитами: Автореф. дисс. ... канд. мен. наук. - М., 1975. - 33 с.

6. Беюл Е. А., Годунова Н. И. // Клин. мед. - 1987. - ? 2. - С. 123-127.

7. Воробьёва Н. М. // Врачебное дело. - 1968. - ? 2. - С. 153-155.

8. Элоян. Д. И., Саркисян К. А., Габузян К. С., Григорян Н. Л. Вторичный синдром раздражённой толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 14. - М.: 1994. - С. 135 - 137.

9. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. / Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. - С. 102; С. 266-275.

10. Фёдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. - М. : Медицина, 1984. - С. 186-189.

11. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н. Н. Блохина. - М.: Медицина, 1981.

12. Фёдоров В. Д., Стрекаловский В. П., Ривкин В. Л. и др. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки: Атлас. - М.: Медицина, 1978. - 184 с.

13. Заремба А. А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978. - С. 44.

14. Мешков В. М., Саакян Э. С., Шабаров В. Л., Королёв В. И. Первый опыт применения Даларгина при обезболивании фиброколоноскопии // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всесоюзн. конференции. - Киев- М., 1989. - С. 150-151.

15. Iaffe J., Martin W. Narcotic analgesies and antagonists. The farmacological basis of therapeutics. - New York, 5-ed., 1975, p. 245-284.

16. Стрекаловский В. П., Ханкин С. Л. и др. Эндоскопические критерии функционального состояния толстой кишки // Клин. мед. - 1980. - ? 3. - С. 68-73.

21.09.99 г.


Developed by: Renet Com & Перспектива