Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

О больнице

Администрация

Центр амбул. хирургии

Медицинский вестник

Профессионалам

Гостевая книга

профессионалам

Отделения

Восстановительного лечения

Инфекционное взрослое

Инфекционное детское

Кардиологическое

ЛОР-отделение

Неврологическое

Офтальмологическое

Приемное

Рентгенологическое

Терапевтическое

Функциональной диагностики

Услуги по ДМС

Спонсор сайта

СМЕКТА - высокоэффективный и безопасный антидиарейный препарат, мощный сорбент и мукоцитопротектор



28-03-03 Новые подходы к диагностике вирусных гепатитов - Кемешева Е.П.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Кемешева Е.П.

Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

В настоящее время в России принято выделять семь этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, обозначаемых буквами латинского алфавита: А, В (с дельта-агентом; без дельта-агента), С, D, E, G, TTV (transfusion transmitted virus - вирус, предрасполагающийся при переливании - открыт около 5 лет назад - выделен у больных с посттрансфузионным гепатитом). По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространённых инфекционных болезней населения современной России.

В детском возрасте ведущее значение занимает гепатит А - это 80% всех острых гепатитов. Доля гепатита В постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических больных HBV-инфекция составляет не менее 50%. Для детей от 14 до 18 лет отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом В, что связано с употреблением наркотических веществ, значительным увеличением беспорядочных сексуальных контактов. Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если до 1992 г. - 2% - острые, до 10% - хронические, то в настоящее время коинфекция В и D практически не встречается; суперинфекция вируса D имеет место у 1% больных с хроническим гепатитом В и носителей HBV. Гепатит С в этиологической структуре острых вирусных гепатитов занимает 1% - это дети до 14 лет. Хронические вирусные гепатиты С - 41%. Гепатит Е в средней полосе России не встречается, а гепатиты G, TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес составляет 1-5%. см. рис. 1 см. рис. 2

Диагностика вирусных гепатитов основывается на совместимости клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические - наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах болезни. Диагноз острого вирусного гепатита устанавливается с учётом наличия факторов риска: заражения в пределах инкубационного периода, единичности клинического течения, биохимических показателей (уровень билирубина и/или активность трансаминаз сыворотки крови), обнаружения специфических маркеров инфекции. Первичный скрининг больного острым гепатитом вирусной природы должен включать определение в крови следующих маркеров методом ИФА:

1. анти HAV IgM

2. анти HbsAg

3. анти HBc IgM

4. анти HCV или HCVcor IgM, анти HCV IgG.

Проблему гепатита А создаёт его повсеместное распространение и высокая частота заболеваемости, приобретающая характер настоящих эпидемий. Существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной форме. Все лица, перенесшие ВГА единожды, приобретают стойкий, вероятно пожизненный, иммунитет. Заболеваемость гепатитом А основана на данных распространения АТ против вируса гепатита А.

Эндемичность: высокая, средняя, низкая.

Распространённость АТ против вируса гепатита А, превышающая 80%:

1). до 10 лет.

2). до 25 лет.

3). до 50 лет.

Диагноз гепатита А подтверждается, если:

1). вирус удаётся обнаружить в фекалиях, собранных в острой стадии заболевания;

2). выявляется нарастание титра АТ к вирусу в парных сыворотках, одна из которых взята в самые первые дни болезни, а вторая - спустя 2-3 недели;

3). определяются в сыворотке больного специфические АТ к вирусу гепатита А, принадлежащие к Ig класса M и G.

Синтез анти HAV IgM начинается ещё до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, затем содержание АТ снижается и через 3-6 недель они исчезают из циркуляции. Антитела класса IgG начинают синтезироваться на 2-3 неделе от начала болезни, их max на 5-6 месяце периода реконвалесценции.

Вторую не менее важную нишу занимают паренхиматозные гепатиты. Считается, что вирусом гепатита В в мире инфицировано около 2 млрд. человек, а ежегодно умирают около 2 млн. В России и странах СНГ ежегодно от паренхиматозных гепатитов погибают около 9 тыс. человек. Вирусы этих гепатитов более вирулентны, чем ВИЧ. В отдалённый период заболевание сопровождается угрозой развития цирроза печени и гепато-клеточной карциномы, особенно у тех больных, которые были инфицированы ещё в детстве.

Современная диагностика гепатита В строится на обязательном учёте 4 факторов: эпидемиологическом анамнезе, биохимических показателях, клиническом осмотре больного и выявленных специфических маркерах.

Среди современных методов диагностики гепатитов преобладает направление идентификации специфических маркеров методами иммуноферментного анализа, постановки ПЦР. Методы ИФА рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими заболеваниями печени. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения HCV и HCV-вирусной инфекции. В настоящее время используют тест-системы III поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммунноблотинг (RIBA). У пациентов с положительными результатами в ИФА HCV-инфекцию необходимо подтвердить методом количественного определения РНК HCV. Специфичность метода составляет 98%. Самый ранний маркер репликации вируса определяется ПЦР спустя несколько недель после заражения. Наличие единственного положительного результата выявления РНК или ДНК при HCV инфекции подтверждает активную репликацию вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вирусемии у пациента. Наличие или отсутствие РНК ВГС или ДНК вирусного гепатита В определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Тестирование уровней РНК HCV с помощью метода количественной ПЦР (кПЦР) или теста амплификации разветвлённой ДНК даёт более точную информацию. Несмотря на слабую корреляцию между тяжестью и прогрессированием заболевания, количественное определение вируса даёт важную информацию об эффективности проводимой терапии. Диагностическим методом, имеющим прогностическую ценность, является определение генотипа вируса. При инфицировании генотипом 1 HCV отмечается меньшая эффективность лечения, чем при других генотипах вируса.

В настоящее время известны два вида гепатита В: 1) с дельта агентом, 2) без дельта агента. Инфицирующей частью вируса является его ядро. Вирус содержит 3 основных АГ: 1) поверхностный АГ - HBs Ag; 2) внутренний HBc Ag и 3) связанный с ним HBc Ag. Ко всем Ag в ходе инфекционного процесса образуются АТ. Основными прогностическими маркерами HBV инфекции являются: HBs Ag - основной маркер наличия ВГВ, появляется в сыворотке крови перед клинической манифестацией и достигает max концентрации в момент развёртывания клинических симптомов, исчезает в фазу реконвалесценции. Наличие этого маркера более 3-х месяцев после перенесённой острой HBV инфекции говорит о хронизации процесса.

В настоящее время в России ежегодно десятки тысяч медработников инфицируются на своих местах. Истинная поражённость медработников по результатам выборочного серологического скрининга HBs Ag в 2009 г. составила 25 на 1000, что выше аналогичного показателя среди доноров в 1,9 раза.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ HbsAg В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ДОНОРОВ И МЕДРАБОТНИКОВ см. рис. 3

HBs Ag является маркером репликации вируса гепатита В и свидетельствует о высокой контагиозности пациента.

HBs Ag при остром ВГВ обнаруживается в сыворотке крови в конце инкубационного периода, в продромальном периоде, начальной стадии периода разгара заболевания. При повторном его обнаружении в течение более длительного времени у больных выявляется хроническое течение ВГВ.

Анти HВcor-IgM выявляется в острую фазу и при обострении хронического процесса и сохраняется 6 мес. и более после перенесённой инфекции.

Анти HВcor-IgG являются АТ против ядерного Ag вируса гепатита В, появляются в начальной стадии инфекционного процесса и сохраняются в течение всей жизни.

Анти HВe - обычно обнаруживаются в сыворотке крови больных острым и хроническим ВГВ. Это дополнительный маркер, свидетельствующий о снижении репликативной активности вируса ГВ.

Анти HBs у большинства больных начинает обнаруживаться в сыворотке крови спустя длительное время после исчезновения HBs.

Для диагностики гепатита В с дельта агентом наибольшее значение имеют анти HD Ig M, также HDAg.

Анти HD Ig M циркулируют в крови в течение 2-10 недель, затем выявляются HD Ig G. Методом ПЦР выявляется РНК HDV. Кроме этого обнаруживаются маркеры HBV инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови ДНК HDV или анти HDV Ig M (антитела к вирусу D). В крови больного вирус гепатита D появляется за 2-9 недель до начала заболевания; при хроническом гепатите D обнаруживаются в течение всей болезни.

По данным конгресса, проходившего в США в июне 2009 г., вирус гепатита С - это основная причина заболевания печени, включая цирроз и ГКК (гепато-клеточную карциному). Критериями постановки диагноза гепатита С являются:

1. увеличение печени и/или селезёнки;

2. гиперферментемия и наличие анти ВГС в крови в течение не менее 6 мес.;

3. активность сывороточных трансаминаз превышает верхнюю границу нормы в 6 раз.

Специфическими маркерами гепатита Е являются АТ к вирусу гепатита Е класса IgM, выявляемые методом ИФА в остром периоде заболевания.

Мысль о наличии гепатитов G, TTV должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты А, В, С и в случае, если у таких пациентов бывает положительный результат на РНК ACV (ВГG) или ДНК TTV (ВГ TTV).

Таким образом, проблема вирусных гепатитов, особенно гепатита В и С, очень актуальная в настоящее время, что обусловлено стойкой тенденцией роста заболеваемости, значительной частотой хронизации процесса, длительность., порой пожизненным вирусоносительством. В связи с этим отмечается чёткая тенденция превращения проблемы вирусных гепатитов из чисто медицинской в общесоциальную.

Современные достижения в лабораторной диагностике позволяют не только качественно и быстро диагностировать все виды ВГ, но и оценить эффективность проводимой терапии, а также прогноз заболевания.

Использованная литература

1. Журнал 'Мировой опыт профилактики' - гепатит В., г. Москва.

2. Журнал 'Полная информация о заболевании и вакцине': ХавриксФ 1440.

3. В.В. Серов. Современная классификация хронических гепатитов. - РМЖ.- 2009.- Т.4- С.3.

4. С.Н. Соринсон 'Вирусные гепатиты'. - СПБ.- 1988, 2009 гг.

5. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. - Методические рекомендации. - М.- 2009 г.

6. Парентеральные вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. - Методические рекомендации. - М.- 2009 г.

7. Информационное письмо с материалами национального здоровья США 'Гепатит С'.

8. Информационное письмо 'Клинико-эпидемиологические и патогенетические особенности вирусных гепатитов'.- М. - 2009 г.

9. В третье тысячелетие без гепатитов.- 'Медицина для всех' - М. - 2009 г.

10. Гепатит В. Вакцинопрофилактика. Решение проблемы. - 'Медицина для всех' - М. - 2009 г.


Developed by: Renet Com & Перспектива