Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

О больнице

Администрация

Центр амбул. хирургии

Медицинский вестник

Профессионалам

Гостевая книга

профессионалам

Отделения

Восстановительного лечения

Инфекционное взрослое

Инфекционное детское

Кардиологическое

ЛОР-отделение

Неврологическое

Офтальмологическое

Приемное

Рентгенологическое

Терапевтическое

Функциональной диагностики

Услуги по ДМС

Спонсор сайта

Гинкор - эффективный флеботоник комбинированного действия, безопасен для беременных



09-10-02 Очерки колоноскопии - Рубцов В.С., Саратов - 2009 г.

Владимир Рубцов

ОЧЕРКИ КОЛОНОСКОПИИ

Саратов - 2009 г.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время специальность проктология переименована в колопроктологию, что явилось закономерным следствием рассмотрения ободочной и прямой кишок в качестве единого анатомо-функционального целого, обозначенного как толстая кишка.

В связи с новым подходом к толстой кишке, как к единому органу, некоторые злободневные проблемы приобрели иное значение как в количественном, так и качественном отношении. В частности, совсем по-другому приходится рассматривать проблемы предраковых заболеваний и рака толстой кишки, поскольку высокие интегральные показатели заболеваемости колоректальными полипами и раком трактуют необходимость принятия самых решительных мер во избежание выхода ситуации из-под контроля в течение ближайших двух-трёх десятилетий.

Учитывая более высокие темпы ежегодного прироста, чем у рака других распространённых локализаций, трудности и сбои в системе ранней диагностики, а также нелицеприятные показатели запущенности и смертности, рак толстой кишки угрожает стать одной из самых трудноразрешимых проблем колопроктологии и онкологии уже в первой четверти XXI века.

Несмотря на то, что в последнее время имеются убедительные доказательства развития рака не только из предсуществующих полипов, но и на фоне иного рода предраковых изменений слизистой оболочки (очаговая и диффузная гиперплазия слизистой оболочки с атипией эпителия), развитие рака из определяемых визуально и развивающихся в течение продолжительного периода времени аденом по прежнему остаётся основным путём канцерогенеза в толстой кишке.

Исходя из того, что полипы толстой кишки являются предраковой патологией, их своевременная диагностика и удаление составляют одну из важнейших мер вторичной профилактики колоректального рака.

Поскольку диагностическая и лечебная колоноскопия играет наиболее существенную роль в диагностике и удалении как мелких, так и крупных полипов, значительная часть очерков посвящена вопросам активного выявления колоректальных новообразований и роли эндоскопии во вторичной профилактике рака толстой кишки.

С предельным откровением я делюсь с коллегами некоторыми нюансами, знание которых, как мне кажется, весьма полезно при проведении диагностических и лечебных эндоскопических пособий.

Свою очерки я посвящаю всем коллегам, для которых эндоскопия толстой кишки является не только вынужденной работой, но и нечто большим, помогающим проявиться одному из самых ценных свойств человеческой души - творческому началу.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ

ОНКОКОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В АКТИВНОМ ВЫЯВЛЕНИИ И

УДАЛЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

На территории России, как и на территории большинства экономически развитых стран, колоректальный рак стал успешно конкурировать по частоте поражения с такими злокачественными опухолями, как рак лёгкого и рак желудка [18, 26].

По данным ВОНЦ рак толстой кишки имеет более высокие темпы прироста числа заболевших, чем раки других распространённых локализаций. За период с 1975 г. по 1985 г. имели место следующие показатели прироста числа заболевших злокачественными новообразованиями (в % к исходному уровню): прямая кишка - 78,0; лёгкие - 56,3; молочная железа - 45,5; пищевод - 18,3; желудок - [-4,1] [18]. Таким образом, наблюдается явное увеличение заболеваемости раком прямой кишки при одновременном наличии тенденции к снижению заболеваемости раком желудка.

По данным ВОЗ [1984] ежегодно в мире регистрируется 510 000 новых случаев рака толстой кишки. Максимальная заболеваемость колоректальным раком зарегистрирована в штате Коннектикут (США) и Саскачеване (Канада) - 50 случаев на 100 000 населения [32]. По данным американского противоракового общества, ежегодно от рака ободочной кишки умирает более 60 000 человек и регистрируется 140 000 новых случаев заболевания [20, 25].

Рак ободочной кишки среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта занимает пока 3-4 место. В России на долю этой формы приходится 3,9 % раковых заболеваний мужчин и 6,2 % женщин. Заболеваемость раком ободочной кишки неуклонно увеличивается (в 1991 году - 13,4 на 100 000 населения, а в 2009 году ожидается увеличение этого показателя до 19,6 на 100 000) [20].

Статистика последних лет свидетельствует также о значительном увеличении числа больных раком прямой кишки. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 7 % и опережает девять основных локализаций опухолей, включая рак лёгкого и молочной железы. С 1970 по 1991 гг. показатель заболеваемости раком прямой кишки увеличился с 4,8 до 11,5 на 100 000 населения [20].

Таким образом, средний интегральный показатель заболеваемости раком толстой кишки в России в 1991 г. оказался достаточно высоким и составил 24,9 на 100 000 взрослого населения [20]. В Москве в 1986 г. тот же показатель составил 35,7 на 100 000 (20,4 - рак ободочной кишки и 15,3 - рак прямой кишки). Это лишний раз доказывает тот факт, что рак толстой кишки чаще встречается там, где имеется максимальная концентрация населения на фоне высокого экономического развития [32, 11]

Злокачественные новообразования и наиболее часто встречающиеся предраковые заболевания прямой и ободочной кишок (полипы) в начальных стадиях своего развития протекают с чрезвычайно скудной симптоматикой и не вызывают у больных потребности обратиться к врачу. Поэтому рак толстой кишки в 70- 93% случаев выявляется лишь в III - IV стадии, а полипы прямой и ободочной кишок, как правило, оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний [19, 20, 21, 22].

Большинство исследователей придерживаются концепции, согласно которой полипы являются предраковым заболеванием и опухоли проходят стадию железистого полипа [11, 13, 20, 23, 28, 34, 36, 37, 38, 39]. Частота полипоносительства высока. Почти у 30% людей старше 40 лет при целенаправленном обследовании диагностируются аденомы толстой кишки [13, 15, 24, 29, 32, 33, 34]. Поэтому в системе вторичной профилактики рака ведущее место занимает активное выявление и удаление колоректальных аденом [1, 3, 5, 11, 13, 14, 16, 19, 20, 23, 27, 29, 33, 34].

Наиболее близкие цифры к истинному уровню распространённости полипов толстой кишки среди населения были получены сотрудниками НИИ проктологии МЗ РСФСР с помощью метода серийных аутопсий при соотнесении полученных данных с конкретной популяцией. В результате расчётный показатель аденом толстой кишки составил 58,6 + 3 случаев на 1000 населения [32].

Сведения о высокой степени распространённости доброкачественных опухолей толстой кишки легли в основу программы активного выявления, санации и диспансерного наблюдения за больными с полипами, разработанную в НИИ проктологии МЗ РФ [27]. В программе детализирован объём необходимых лечебно-диагностических манипуляций, перечень вовлечённых специалистов и периодичность обследования. Однако при разработке программы объективно ощущалась неполнота знаний о причинности онкопроктологических заболеваний. Поэтому в программе, рассчитанной на массовое внедрение, указан наиболее статистически значимый критерий отбора группы повышенного риска - возраст 40 лет [32].

Большинство колоректальных полипов представляют из себя различные виды аденомы [11, 13, 15, 20, 24, 28, 29, 32, 33, 34]. Индекс малигнизации колоректальных полипов возрастает по мере превращения тубулярной аденомы в железисто-ворсинчатую, а железисто-ворсинчатой - в ворсинчатую. Эта последовательность превращения аденомы в рак хорошо изучена на модели диффузного (семейного) полипоза (аденоматоза) толстой кишки, который относится к облигатному предраку [28, 29].

По результатам ранее проведённых исследований отмечаются чёткие закономерности малигнизации полипов. Атипия клеток и индекс малигнизации возрастают по мере увеличения размера полипов (2 см в диаметре и более) и преобладания ворсинчатого компонента над железистым [20, 28, 29]. Самый высокий индекс малигнизации наблюдается у так называемых ворсинчатых опухолей толстой кишки. По данным различных авторов он колеблется от 25 до 90% . В основе своей эти новообразования доброкачественные, но после их удаления в 30% наблюдений возникает рецидив [20].

Высокая частота злокачественного перерождения ворсинчатой опухоли нашла отражение в эндоскопической классификации рака толстой кишки, где одна из разновидностей обозначена как 'рак из ворсинчатой опухоли' [Стрекаловский, 1979].

Тем не менее данные исследований, проведённых за последние годы, указывают на увеличение частоты малигнизации даже мелких (4-5 мм в диаметре) полипов [5, 14].

Учитывая реальную опасность злокачественного перерождения не только крупных, но и мелких полипов толстой кишки, своевременное выявление и удаление всех обнаруженных полипов занимают одно из наиболее важных мест в системе вторичной профилактики колоректального рака [3, 5, 11, 13, 14, 20. 23, 27, 29, 33, 34].

На современном этапе решение проблемы ранней диагностики полипов и рака толстой кишки возможно путём формирования с помощью скрининга группы повышенного риска [1, 4, 7, 11, 13, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 27, 30, 32].

Для активного выявления полипов и ранней диагностики рака толстой кишки применялись два основных метода скрининга: метод анкетирования и метод исследования кала на скрытую кровь [Бобров М. Я. и др., 1988; Потапов А. И. 1988; Малиновский Н. Н., Решетников Е. А., 1990]. Причём эффективное использование обоих методов выявления группы повышенного риска требует массовости и весомых материальных затрат [2, 20].

Как метод анкетирования, так и метод исследования кала на скрытую кровь обладают своими достоинствами и недостатками, давая значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Существуют различные модификации данных методик, как в отечественном, так и зарубежном исполнении [Иоганесян М. Г., Плисс Г. Б., 1983; Вилянский М. П. и др., 1987, 1988; Малиновский Н. Н., Решетников Е. А., 1990].

Среди методик анкетирования наиболее удачной представляется скрининг-анкета Амурского проктологического центра, предназначенная для активного выявления скрыто протекающих заболеваний кишечника. Достоинство данной анкеты состоит в том, что благодаря наличию математической ценности симптомов, выраженной в баллах, пациент сам в состоянии определить необходимость в дальнейшем обследовании [Амелина О. П., Орлов С. В., 1983].

Метод гемоккульттеста, применяемый во многих странах при массовом скрининге рака толстой кишки, подразумевает несколько методик исследования кала на скрытую кровь с различной степенью информативности. Методики определения скрытой крови в кале отличаются разнообразием. Известны пробы с бензидином, амидопирином, гваяковой смолой [Иоганесян М. Г., Плисс Г. Б., 1983]. В своё время наибольшее распространение при массовых профилактических обследованиях получили разнообразные тесты, основанные на реакции гемоглобина с гваяковой смолой. Однако, определение скрытой крови в кале с помощью гваяковой смолы очень дорого (стоимость материальных затрат на выявление 12 бессимптомных раков толстой кишки составляет около 100 тыс. долларов) [20].

Если Haemoccult и Fecatwin, представляющие собой пропитанные гваяковой смолой полоски фильтровальной бумаги, при раковых поражениях толстой кишки дают 23 % ложноотрицательных результатов, а усовершенствованные Fecatest и Fecatwin-C - 7-10 %, то гемоккульттесты Haemoccult II и FECA-EIA , основанные на иммунологической реакции с неразрушенным человеческим гемоглобином, - только 3 % [13].

Несколько позднее появились более избирательные и высоко чувствительные тесты, реагирующие на свободный гемоглобин. С 80-х годов в ГДР внедрён в практику новый скрининговый тест на определение скрытой крови в кале, названный криптогемом [12]. Криптогем-конверт содержит фильтровальную бумагу, пропитанную лейкокрасителем. Если после нанесения кусочка кала бумага приобретает сине-зелёную окраску, проба считается положительной. Реакция возникает только при наличии свободного гемоглобина, поэтому при примеси цельных эритроцитов в результате кровоточащего геморроя, анальной трещины изменений окраски бумаги не происходит. Тест положителен при наличии примеси крови в количестве 1-2 мл на 100 г кала. Верификация крипто-гема дала 80% положительных реакций при раке прямой кишки и 100% - при раке ободочной кишки [Winchester D. P. Et al. 1983; Cummings K. M. Et al., 1984; Gnouck R. Et al., 1984; Strochlein I. R. Et al., 1984; Simon J. B., 1985; Goral R. W., 1986; Eliot M. S., 1986]. Меньшая чувствительность теста при раке прямой кишки объясняется более низким расположения опухоли, из-за чего не успевает происходить гемолиз эритроцитов [10, 12].

Использование криптогема при массовом профилактическом обследовании населения позволило обнаружить у 0,2% рак толстой кишки, у 0,6% - ворсинчатые опухоли и у 1,1% - одиночные полипы [10].

По-видимому, положив в основу скрининга гемоккульттест на человеческий неразрушенный гемоглобин, можно создать реальные условия более эффективного выявления основной массы лиц, опасных в плане развития онкологического заболевания, довольно простым и необременительным для пациентов методом. Для окончательного установления диагноза всех выявленных лиц группы риска следует направлять на эндоскопическое или рентгенологическое исследование [Милитарёв Ю. М. и др. 1971; Фёдоров В. Д., 1983; Портной Л. М. и др. 1988; Малиновский Н. Н., Решетников Е. А., 1990], [20]. Положительный опыт использования метода гемоккульттеста, накопленный сотрудниками ВОНЦ, подтверждает это мнение [Кныш В. И. и др., 1983; Ткачёва Г. А. и др., 1987] .

К новейшим достижениям в области исследования мочи и кала на скрытую кровь можно отнести диагностические полоски ГемаФАН производства фирмы ЛАХЕМА (Чехия) [6]. Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (дёсен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, поражённых воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). С помощью диагностических полосок выявляется так называемая 'скрытая кровь', которая не определяется при макроскопическом исследовании.

В доступной литературе не удалось найти сообщения о комбинировании методики анкетирования с методикой выявления скрытой крови в кале, за исключением работы автора, посвящённой комбинированной тест-системе 'САНГВИС-ТЕСТ' [Рубцов В. С., Гладков В. В., 2009]. Данная тестовая система, предназначенная для самотестирования, включает скрининг-анкету Амурского проктологического центра и три тестовые полоски ГемаФАН с подробной инструкцией по применению. Самотестирование служит дополнительным стимулом для прохождения профилактического эндоскопического обследования толстой кишки, учитывая насущную проблему ложного стыда.

Интересные сведения были получены при клиническом обследовании 348 пациентов консультативной поликлиники, проведённое сотрудниками НИИ проктологии МЗ РФСР. При обследовании выполнялась ректороманоскопия, сигмо- и колоноскопия, биопсия интактной слизистой оболочки ободочной кишки [Симкина Е. С., 1983].

Оказалось, что в группе наблюдения достоверно чаще, чем в общей популяции у лиц идентичного возраста, обнаруживаются полипы и дивертикулы толстой кишки. В качестве показателей сравнения использованы данные общей популяции при изучении методом серийных аутопсий в судебно-медицинских моргах [Журавлёв Н. В., 1982]. Выявлено также, что средний диаметр обнаруженных полипов в группе наблюдения составил 0,4 см, что соответствует средним размерам полипов в общей популяции. Но в изучаемой группе отмечалась значительная доля множественных полипов (38,9%): превалировали новообразования, расположенные выше пределов достижимости ректоскопа [32].

В связи с вышеизложенными фактами согласуется специальная программа скрининга, предложенная Американским противораковым обществом. Она включает ежегодное исследование кала на скрытую кровь (гемоккульт-тест) и гибкую частичную колоноскопию на 35-60 см каждые 3-5 лет у лиц старше 40-летнего возраста [20].

Учитывая тот факт, что как полипы, так и рак в 70-80% случаев встречаются в левых отделах толстой кишки [Симбирцева Л. П., 1964; Юхтин В. И., 1978; Стирнс М. В., 1983; Nagasaco K.,1983], [20], в системе ранней диагностики всё большая роль отводится первичной профилактической гибкой сигмоидоскопии или частичной колоноскопии [Малиновский Н. Н., Решетников Е. А., 1990].

При применении профилактической колоноскопии в диспансеризации населения были получены положительные результаты [8, 24]. С помощью первичной профилактической колоноскопии у лиц старше 50 лет в 28,4 % случаев были выявлены полипы, тогда как при диагностической колоноскопии по показаниям полипы выявлены лишь в 18,5 % [8]. Эти сведения заставляют серьёзно задуматься над более широким использованием методов гибкой эндоскопии (частичная колоноскопия, сигмоидоскопия) в качестве скрининговых методик.

Таким образом, массовое использование основных методов скрининга, с последующим эндоскопическим или рентгенологическим обследованием пациентов группы повышенного риска являются адекватными мерами для своевременной диагностики полипов и рака толстой кишки. Исключением здесь является Япония, где благодаря чётко отлаженному механизму массового применения эндоскопии отдают предпочтение частичной колоноскопии с осмотром до селезёночного угла, без предварительных материальных затрат на анкетирование или исследование кала на скрытую кровь. Критерием для формирования группы риска в данном случае служит лишь возраст 40 лет и старше [Nagasaco K., 1983].

Так как размер 90% полипов, обнаруживаемых в толстой кишке, не превышает 2 см в диаметре, в качестве эффективной меры вторичной профилактики рака толстой кишки вполне возможна организация широкомасштабного эндоскопического удаления колоректальных полипов на догоспитальном этапе [5].

В условиях экономического кризиса, который в настоящее время охватил все регионы России, следует избегать весомых материальных затрат на анкетирование или исследование кала на скрытую кровь. Необходимо отдавать предпочтение массовому применению профилактической гибкой сигмоидоскопии трудоспособным лицам 40 лет и старше. При работе с пенсионерами пока целесообразно придерживаться принципа оказания специализированной помощи по обращаемости.

Помимо определённости в диагностике, эндоскопия предоставляет и другое важное преимущество - возможность радикального излечения не только от доброкачественных, но и от малигнизированных полипов. Хорошо организованная и качественная эндоскопия толстой кишки должна играть главную роль как в ранней диагностике, так и в удалении полипов толстой кишки, обеспечивая эффективную вторичную профилактику колоректального рака.

Библиография

1. Бобров М. Я., Врублевский В. А., Патютко Ю. И. Раннее выявление рака ободочной и прямой кишок в системе диспансеризации населения // Хирургия. - 1988. - ? 9. - С.157.

2. Богатырёв И. Д., Райтман М. П., Зуфаров Т. З., Минакова И. Г. Экономическая эффективность ликвидации отдельных заболеваний или резкого снижения их уровня // Здравоохранение. Междунар. журн. - 1972. - ? 1. - С.43-53.

3. Вахрушева С. С., Климентов М. Н., Шумихина В. П. 20-летний опыт амбулаторного удаления полипов дистальных отделов кишечника // Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. СПБ, 1993. - С.28-29.

4. Вилянский М. П., Чумаков А. А., Углев Н. Н. и др. Скрининг в массовых профилактических осмотрах. - М.: Медицина, 1987. - 160 с.

5. ГуленковС. И., Соколов Л. К., Данько А. И. Эндоскопическое удаление полипов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. - ? 3. - С.85-87.

6. Долгов В. В., Миронова И. И., Проф. Мудр. Ярослав Масопуст, Дрсц. и др. Диагностические полоски ФАН. - ЛАХЕМА А. О., Брно, 1995.

7. Заридзе Д. Г. Приоритетные направления в профилактике злокачественных опухолей // Вопр. онкол. - 1988. - С.656-662.

8. Илинич В. К., Решетников Е. А., Баташова В. П. и др. Колоноскопия в диспансеризации населения // Сов. мед. - 1988. - ? 2. - С.71-72.

9. Иоганесян М. Г., Плисс Г. Б. Определение скрытой крови с помощью высокочувствительного реактива: Метод. рек. - Л.: 1983.

10. Использование тестов на скрытую кровь и РЭА при профилактическом обследовании населения // Хирургия. - 1987. - С.16-20.

11. Колоректальные новообразования / Под ред. М. В. Стирнса; Пер. с англ. Б. М. Газетова. - М.: Медицина, 1983. - 253 с.

12. 'Крипто-гемотест' в скрининге опухолевых заболеваний толстой кишки // Вопр. онкол. - ? 3. - С.353-338.

13. Малиновский Н. Н., Решетников Е. А. Диспансеризация больных хирургического профиля. - М.: Медицина, 1990. - 256 с.

14. Масляк В. М., Дяк Л. И., Назаревич Р. Н., Климакович В. И., Пляцко М. Г. Эндоскопическая полипэктомия в лечении мелких полипов толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 13. - М.: 1992. - С.123-125.

15. Мельников Р. А., Ковалёв В. К., Правосудов И. В. Полипы и рак толстой кишки // Хирургия. - 1989. - ? 5. - С.101-102.

16. Милитарёв Ю. М. и др. Роль массовых профилактических осмотров населения в выявлении проктологических заболеваний // Сов. мед. - 1971. - ? 11. - С.123-128.

17. Массовые медицинские обследования / Избр. докл.: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1975. - 117 с.

18. Напалков Н. П. и др. Злокачественные новообразования в СССР в 1981 г. // Вопр. онкол. - 1988. - ? 3. - С.277-310.

19. Организация выявления и динамического наблюдения проктологических больных в системе диспансеризации населения: Метод. рек. - М.: 1989. - 26 с.

20. Основы современной клинической онкологии. - Саратов: Слово, 1995.

21. Ошибки в клинической онкологии / Под ред. В. И. Чиссова и А. Х. Трахтенберга. - М.: Медицина, 1993. - 544 с.

22. Портной Л. М. и др. Некоторые вопросы улучшения диагностики опухолей толстой кишки // Сов. мед. - 1988. - ? 6. - С.82-85.

23. Рак ободочной и прямой кишки. - В кн.: Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: 2009, С.402-404.

24. Результаты профилактической колоноскопии в условиях многопрофильной больницы / Г. А. Рыбинский, В. С. Васильев, Ю. В. Синев, В. В. Свирчев // Хирургия. - 1986. - ? 4. - С.63-67.

25. Смулевич В. Б., Соленова Л. Г., Белякова С. В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований. - М.: ВИНИТИ, 1988.

26. Тихонова Н. А., Симкина Е. С., Козлова Е. В., Засеев В. К. Тенденции в распространении рака желудка и рака толстой кишки среди населения // Вопр. онкол. - 1984. ? 2. - С.45-51.

27. Фёдоров В. Д. Программа ранней диагностики и диспансеризаци лиц с новообразованиями толстой кишки // Лечение проктологических больных на догоспитальном этапе: Тез. докл. Тула, 1983. - С.60-71.

28. Фёдоров В. Д., Никитин А. М. Диффузный полипоз толстой кишки. - М.: Медицина, 1985.

29. Фёдоров В. Д. и др. О лечебной тактике при полипах толстой кишки (по поводу статьи Н. Н. Малиновского и соавт. 'Нужно ли удалять полипы толстой кишки') // Хирургия. - 1987. - ? 1. - С.82-86.

30. Чаклин А. В. Эпидемиологические подходы к формированию программ первичной профилактики рака // Первичная профилактика рака. - М., 1986. - С.15-24.

31. Чиссов В. И., Панкова Т. А. Ошибки в диагностике и лечении рака толстой и прямой кишок // Ошибки в клинической онкологии / Под ред. В. И. Чиссова и А. Х. Трахтенберга. - М.: Медицина. - С.360-378.

32. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / Под ред А. М. Вихерта и А. В. Чаклина. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

33. Юлаев В. Н. Диспансеризация больных полипами толстой кишки // Всесоюзная конференция проктологов 'Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации': Тез. докл. - Донецк, 1985.

34. Юхтин В. И. Полипы желудочно-кишечного тракта. - М.: Медицина, 1978. - 192 с.

35. Isley I. K., Akin R. B. A commynity-based colon and rectal cancer screening program. - J. Florida med. Ass., 1987, vol. 68, ¹ 7, p. 500-504.

36. Morson B. C. Cancer in ulcerative colitis. - Gut, 1966, 7, 425.

37. Morson B. C., Bussey H. Jr. Predisposing causes of intestinal cancer, in Ravitch M. (ed): Current Problems in Surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, Inc., 1970.

38. Morson B. C. Genesis of colorectal cancer. - Clin. Gastroenterol., 1976, 5, 3, 505-525.

39. Sherlock P., Lipkin M., Winawer S. J. Predisposing factors in carcinoma of the colon. - Advances Int. Med., 1975, 20, 121

2. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ КОЛОНОСКОПИИ.

Даже диагностическая колоноскопия может сопровождаться опасными для жизни осложнениями. Чем опытнее становится эндоскопист, тем чаще он задумывается над действительной необходимостью проведения того или иного эндоскопического исследования. Нельзя выполнять исследования, если отсутствуют чёткие показания к нему. Этим можно избежать опасных осложнений, которые подстерегают на каждом шагу всякого, кто не привык задумываться над тем, что он делает. Выполнение колоноскопии просто так, на всякий случай может закончиться, к примеру, перфорацией кишки, отрывом брыжейки или разрывом внутрибрюшных спаек с развитием перитонита или кровотечения, которые могут стоить больному жизни. Именно с этой позиции необходимо рассматривать показания к колоноскопии, которые устанавливает, часто бездумно, тот или иной врач. Дело даже не в нарушении методики исследования, речь здесь не об этом. Всё дело в том, что применение любого метода диагностики или лечения должно быть строго обосновано. Колоноскопию необходимо назначать в первую очередь тогда, когда имеются серьёзные подозрения на наличие органической патологии толстой кишки. Подозрения эти должны основываться как на данных первичного колопроктологического осмотра, клинико-лабораторного обследования, так и на данных дополнительных методов исследования (ректороманоскопия, ирригоскопия, УЗИ, компьютерная томография и др.).

Не идите на поводу у тех врачей, которые назначают колоноскопию всем больным подряд, не имея полного представления о том, что это за методика и когда она показана. В обязанности эндоскописта входит не только выполнение исследований, но и контроль над правильностью установленных показаний к тому или иному эндоскопическому пособию.

С самого начала необходимо чётко уяснить, что тотальная колоноскопия не является скрининговой методикой, а представляет собой один из самых сложных и трудоёмких эндоскопических методов диагностики и лечения, требующих большой ответственности и многолетней практики. Поверьте, что среди и так небольшого числа врачей, желающих заниматься колоноскопией, далеко не всем дано освоить её в совершенстве. Занимаясь колоноскопией, всегда ощущаешь потребность чему-то учиться, несмотря на то, что многое у Вас получается очень даже неплохо. Если эта потребность сохраняется у Вас всё время, значит Вы тот, кто избран добиться значительных успехов на этом поприще. Если нет, то лучше не замахивайтесь на многое, довольствуйтесь тем, что хорошо получается каждый день и лишний раз не рискуйте. Риск - удел уверенных в себе людей, способных грамотно обосновать рискованные действия, а также пережить их возможные трагические последствия. Колоноскопия таит в себе много сложностей и опасностей, поэтому никогда не расслабляйтесь, не поддавайтесь искушению, не идите на поводу у кого бы то ни было, а прежде всего у самого себя.

Я не считаю себя специалистом, достигшим предела совершенства. Есть вещи, которые у меня, как и у многих других, не всегда получаются на должном уровне. В этом нет ничего зазорного. Идеальный специалист существует лишь в идеале, к которому можно и нужно стремиться. Главное, чтобы это стремление сохранялось постоянно, тогда завтра обязательно получится то, что не получалось вчера или не получается сегодня.

Свои очерки я написал для тех, кто начинает осваивать колоноскопию или ещё не освоил её в достаточной степени. У каждого эндоскописта со временем появляются свои особенности профессиональной деятельности, обусловленные личным опытом. Но до той поры, пока эндоскопист не прочувствует поведение толстой кишки во время её эндоскопического осмотра, пока он не будет полностью осознавать, почему она ведёт себя именно так, а не иначе, не нужно рисковать здоровьем больного, а также своей карьерой.

Хорошая подготовка толстой кишки - залог успешного проведения колоноскопии.

В качестве подготовки толстой кишки к колоноскопии до недавнего времени я, как и большинство эндоскопистов в России, использовал общепринятую схему, включающую приём касторового масла и постановку, как правило, четырёх очистительных клизм. Но данная схема далеко не всегда эффективна и зачастую плохо переносится больными, особенно с синдромом раздражённого кишечника (СРК).

Последним достижением в плане подготовки толстой кишки для проведения колоноскопии, ирригоскопии и оперативных вмешательств является уникальный препарат ФОРТРАНС, производимый компанией 'Бофур Ипсен Интернасьональ' (Франция). Основу этого препарата составляет осмотическое слабительное - Макроголь 4000, с помощью которого можно добиться идеальной очистки толстой кишки от содержимого без приема других слабительных и постановки очистительных клизм. Приём препарата, растворённого в кипячёной воде, в большинстве случаев переносится пациентами хорошо. К его достоинствам относится отсутствие раздражающего воздействия на слизистую ЖКТ. Препарат не расщепляется пищеварительными ферментами, не всасывается в кровь и выводится из организма в неизменённом виде.

Для адекватной подготовки толстой кишки в большинстве случаев требуется 3-4 пакетика Фортранс. Можно также рекомендовать пациентам приобрести лишь один пакетик и осуществить подготовку путём приёма внутрь в течение 1 часа растворённого в 1 л воды содержимого пакета, начиная с 18.00 накануне, и постановки всего четырёх очистительных клизм, объёмом 1,5 л каждая: накануне вечером в 21.00 и в 22.00, а также утром в день обследования в 7.00 и 8.00. Чтобы максимально снизить раздражающее воздействие очистительных клизм, последние я советую ставить с физиологическим раствором, приготовленным пациентом самостоятельно в домашних условиях путём добавления в воду, предназначенную для клизм, необходимого количества обычной поваренной соли. Возможность приобрести всего один пакетик Фортранс избавляет пациента от необходимости приёма плохо переносимого касторового масла, обладающего всем известными неприятными органолептическими свойствами. Так как колоноскопию довольно часто приходится выполнять пациентам с сопутствующим холецисто-панкреатитом, вполне доступная возможность отказаться от приёма касторового масла выглядит более чем желательной.

Рекомендованная скорость приёма раствора Фортранс - 250 мл в течение 15 минут.

На основании личного опыта проведения колоноскопии приблизительно 100 пациентам, прошедшим моноподготовку препаратом Фортранс, я со всей ответственностью заявляю, что толстая кишка в 90 % случаев была практически свободна от кишечного содержимого. В 10 % случаев в различных отделах толстой кишки встречались умеренные количества полупрозрачных промывных вод, которые легко эвакуировались с помощью вакуум-аспирации.

В дополнение к вышесказанному о Фортранс я хочу особо подчеркнуть, что данный препарат просто незаменим при подготовке к колоноскопии больных, которые не удерживают клизму. Таким больным невозможно выполнить ирригоскопию, но благодаря препарату Фортранс проведение качественного эндоскопического исследования толстой кишки стало реальностью.

Намного реже приходится составлять индивидуальные схемы подготовки для больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом или опухолью, значительно суживающей просвет кишки. В первом случае слабительные исключаются совсем и применяются лишь очистительные клизмы с физраствором на фоне спазмолитиков, а во втором в качестве послабляющего средства щадящего действия назначается 10-15% раствор сернокислой магнезии по 1 столовой ложке 5-6 раз в день на протяжении 3-4 дней до исследования и только потом осуществляют постановку очистительных клизм накануне и в день исследования. Назначение слабительных, обладающих драстическим действием, больным с наличием обтурирующей просвет опухоли (или даже при подозрении на наличие подобной опухоли!) может спровоцировать возникновение кишечной непроходимости, что крайне нежелательно, так как влечёт за собой, как правило, экстренное оперативное вмешательство.

В руках опытного эндоскописта колоноскопия может быть первичным методом исследования, но только после предварительного и внимательного первичного колопроктологического осмотра (сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация живота, пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия), данные которого не без оснований позволяют заподозрить органическую патологию ободочной кишки (похудание больного, боли в животе, анемия, повышение СОЭ, примесь крови или слизи к калу, пальпируемое образование в проекции ободочной кишки, полипы, выявленные при ректороманоскопии и др.).

Опытным можно назвать эндоскописта, который выполнил 1000 и более колоноскопий. В противном случае колоноскопии должны предшествовать ректороманоскопия и ирригоскопия, после которых в большинстве случаев надобность в колоноскопии отпадает или устанавливаются абсолютные, а не относительные показания для эндоскопического осмотра ободочной кишки.

Следует предостеречь и всех тех, кто в проведении исследований благополучно миновал тысячный рубеж. Дело в том, уважаемые коллеги, что после выполнения 1000 колоноскопий многие эндоскописты вступают в опасный период своеобразного головокружения от успеха и именно на долю этих специалистов выпадает большинство случаев перфораций толстой кишки. Вся проблема заключается в появлении необоснованной самоуверенности, при которой исчезает разумная осторожность при проведении такой сложной процедуры, как колоноскопия. Осторожность следует соблюдать всегда, даже если Вы переступили рубеж 10 000 исследований и более. В этом основа профилактики осложнений.

В заключение несколько слов непосредственно о колоноскопах. Пользуйтесь только колоноскопами 'Олимпас'. Они надёжны, устойчивы на ротацию и обладают целым рядом других преимуществ по сравнению с аналогами других фирм-производителей эндоскопической техники. К тому же компанией 'Олимпас' на территории России налажена надёжная система технического обслуживания эндоскопов и вспомогательного оборудования, позволяющая проводить как гарантийный, так и постгарантийный ремонт любой степени сложности. В настоящее время наиболее практичной и экономичной моделью для рутинных исследований является CF-E I. В ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ, где в своё время проводилась апробация всех возможных моделей колоноскопов, в конце концов остановились на использовании колоноскопов 'Олимпас', которыми оснащены около 70% лечебных учреждений мира, включая клинику Пентагона (США).

3. О ПОЛНОТЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Относительно полноты эндоскопического осмотра толстой кишки целесообразно придерживаться следующих правил. Если во время колоноскопии появляются выраженные болевые ощущения, исследование необходимо прекратить. Какова бы ни была причина болевого синдрома, последний однозначно указывает на то, что создалась критическая ситуация, которая при дальнейшем 'старании' может перерасти в трагедию как для больного, так и для врача. Никакая тотальная колоноскопия не стоит жизни больного, поэтому всегда необходимо придерживаться старого, испытанного временем правила: ни один метод диагностики или лечения не должен быть тяжелее или опаснее самого заболевания.

В своё время я написал статью, опубликованную в 'Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии' (1997 г., ? 6, стр. 65-68), где мною с коллегами были подробно рассмотрены всевозможные причины неполного эндоскопического осмотра толстой кишки, которые нам встретились. Самыми частыми причинами неполного осмотра оказались неадекватная подготовка к исследованию, обтурирующие просвет опухоли, сложный для эндоскопии вариант анатомического строения ободочной кишки и спаечная болезнь. В различных случаях при исследовании отмечался болевой синдром. Именно болевой синдром был признан нами основным показателем для прекращения неудачных попыток проведения тотальной колоноскопии. Дело не только в сложном для осмотра анатомическом варианте толстой кишки или спаечной болезни после полостной операции. В двух случаях (пациентками были женщины зрелого возраста) казалось бы ничего не предвещало возникновение болевого синдрома (хорошая подготовка кишки к исследованию, отсутствие в анамнезе полостных операций, хороший настрой пациенток на исследование), а он тем не менее имел место. В обоих случаях было принято решение прекратить эндоскопическое исследование, т. е. не форсировать его через боль. Обе пациентки были направлены на ирригоскопию. В результате у одной больной было выявлено сдавление и фиксация петли сигмовидной кишки спайкой (при дополнительном сборе анамнеза выяснено, что женщина на протяжении многих лет страдала двухсторонним хроническим аднекситом), а у другой - наличие своеобразного клубка из мелких петель сигмовидной кишки, происхождение которого так и осталось загадкой. В обоих случаях прекращение проведения колоноскопии из-за возникновения болевого синдрома послужило адекватной мерой профилактики ятрогенной перфорации сигмовидной кишки.

Врач должен внимательно ознакомиться не только с медицинской документацией, но и с самим пациентом, войти с ним в контакт.

Психоэмоциональное состояние больного играет одну из ключевых ролей в проведении колоноскопии. Представьте себе пациента, который находится в психоэмоциональном напряжении, настроен против исследования, не ощущает в нём необходимости (например, колоноскопию назначили по поводу 'спастического колита' неврастеничной женщине тридцати пяти лет, у которой на протяжении пяти-шести лет имеются периодические боли в проекции сигмовидной кишки, кал типа овечьего без патологических примесей), откровенно высказывается о необходимости проведения ему других методов исследования (УЗИ, ирригоскопия, томография и др.). Могу сказать наверняка, что если вы, несмотря на здравый смысл, все же станете выполнять такому пациенту первичную колоноскопию без специальной подготовки, то получите массу 'приятных впечатлений', начиная с содрогания тела при пальцевом ректальном исследовании и заканчивая истошными истерическими воплями, сопровождающими обычное преодоление ректосигмоидного перехода или проведение сборивания сигмовидной кишки. К тому же у неврастеничных пациентов, как правило, имеет место спастическая колодискинезия - вещь весьма неприятная для тех, кто это понимает. Поэтому прежде чем приступить к выполнению колоноскопии, необходимо, во-первых, самым тщательным образом взвесить все за и против, а во-вторых, провести соответствующую подготовку пациента к исследованию, о чём более подробно изложено в следующем разделе.

Мои уважаемые коллеги, не идите на поводу у всех тех, кто назначает колоноскопию необоснованно. Сами перепроверяйте показания к исследованию и при отсутствии таковых смело отменяйте его и отправляйте больного на первичный приём к колопроктологу. Или выполняйте не тотальную, а частичную колоноскопию или сигмоидоскопию, если имеются симптомы поражения левых отделов толстой кишки. Экономьте свои время и силы, учитывайте интересы больного и предотвращайте ненужную интенсивную эксплуатацию колоноскопа - прибора, как правило, импортного, а поэтому дорогостоящего. Иными словами, будьте настоящими профессионалами, Вы имеете на это полное право.

Можно быть апологетом, но ни в коем случае не фанатом колоноскопии. Стремление во что бы то ни стало в любом случае выполнить тотальную колоноскопию может привести к весьма печальным последствиям. Необходимо уметь вовремя остановиться, если что-то идёт не так, как нужно, особенно при наличии болевого синдрома, сопровождающего Ваши тщетные попытки добиться продвижения аппарата. Умейте найти в себе силы обуздать азарт и поступиться собственным профессиональным самолюбием. Наградой за это будет отсутствие осложнений как при диагностическом, так и при лечебном исследовании.

Никто не застрахован от осложнений и я тоже, даже сейчас, когда давно уже позади опасный азарт молодого специалиста. Одно дело нарваться на осложнение по причине излишней самоуверенности и совсем другое - получить осложнение тогда, когда приложил все усилия, чтобы его не было.

Одним из методов профилактики осложнений является разумное прекращение исследования при возникновении болевого синдрома и отсутствии поступательного движения дистального конца колоноскопа, несмотря на все Ваши нечеловеческие старания. Найдите в себе силы сдаться в этом случае и послать больного на ирригоскопию. Выиграют все, в первую очередь больной.

Одним из редких, но опасных осложнений во время выполнения электрохирургических пособий через колоноскоп является взрыв газа метана. Профилактика этого осложнения заключается в первую очередь в адекватной подготовке толстой кишки к эндоскопической операции. Метод выбора подготовки в данном случае - полная очистка кишечника с помощью препарата Фортранс.

4. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЁННОГО

КИШЕЧНИКА.

Синдром раздражённой толстой кишки или синдром раздражённого кишечника (СРК) является распространённой патологией и наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (до 45 лет) [14]. У больных с СРК при наличии симптомокомплекса неязвенного колита выявляются лишь нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки без признаков воспаления слизистой оболочки и другой органической патологии. Этиология данного синдрома окончательно не установлена. СРК нередко относится к психосоматическим заболеваниям [5]. Последнее обстоятельство согласуется с тем, что у 40 % больных с синдромом вегетативных дисфункций имеются функциональные гастроинтестинальные расстройства [10].

Различают первичный и вторичный СРК. Возникновение первичного СРК связывают с урбанизацией, гиподинамией, стрессами и нарушениями в психоэмоциональной сфере [1, 8]. Определённая роль в развитии заболевания отводится также питанию с низким содержанием балластных веществ [2, 3]. СРК может возникать вторично, как сочетанная патология, сопровождающая органические поражения других отделов желудочно-кишечного тракта. Вторичный СРК, по-видимому, возникает как следствие висцеро-висцеральных рефлексов на имеющийся патологический процесс [13].

Основными клиническими признаками являются боли в животе, метеоризм, нарушение стула [4, 5, 12]. Ведущими симптомами являются приступы спастических болей в животе, отмеченные у 90 % больных [Keeling, Feiding, 1975]. Наиболее часто встречается левостороннее поражение. При этом обычно пальпируется спастически сокращённая, болезненная сигмовидная кишка, в которой могут определяться каловые массы, что придаёт ей плотный, бугристый характер и требует исключения опухолевого процесса [4].

При СРК наблюдается преждевременное изнашивание структур органа, следствием которого является возникновение полипов и дивертикулёза [14].

Общность клинических проявлений СРК с таковыми у хронического неязвенного колита и энтероколитической формы рака ободочной кишки, которая встречается в 28,9 % случаев среди других его клинических форм [6], диктует необходимость тщательного обследования толстой кишки при постановке диагноза. Учитывая то обстоятельство, что на фоне СРК достоверно чаще развиваются полипы, при первичной диагностике, а также при повторных профилактических обследованиях целесообразно широкое применение колоноскопии.

Однако при проведении колоноскопии у 80 % больных с СРК отмечается значительная болезненность, в связи с чем у большинства больных исследование приходится прекратить [12]. Данная категория больных по тем же причинам плохо переносит очистительные клизмы и приём слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по общепринятой методике [4, 5, 12]. Однако эффективность такой подготовки толстой кишки только в 29-37 % случаев можно оценить как удовлетворительную [D. E. Beck., 1986]. В свою очередь как приём слабительных, так и многократные очистительные клизмы могут приводить к тому, что и здоровая слизистая оболочка может оказаться раздражённой [11] и даже иметь точечные кровоизлияния [7], что нередко становится причиной неверного заключения о наличии истинного воспаления, особенно после экспресс-подготовки иногородних больных с помощью многократных очистительных клизм в условиях консультативной поликлиники. Наконец, у больных с СРК часто наблюдаются предшествующие невротические расстройства, что затрудняет контакт с больным [4, 5, 12], а большое количество очистительных клизм и бесшлаковая диета часто вызывают у большинства и без того нервозных пациентов негативную психоэмоциональную реакцию как на предстоящую подготовку, так и на грядущее исследование.

Таким образом, при проведении колоноскопии больным с СРК в подавляющем большинстве случаев имеется три неблагоприятных обстоятельства: 1). возникновение выраженного болевого синдрома как при соблюдении общепринятой схемы подготовки, так и в момент выполнения исследования; 2). возможность ошибочной интерпретации эндоскопической картины в пользу наличия истинного воспаления слизистой оболочки; 3). трудности в общении из-за наличия у больных психовегетативных расстройств.

Вышеперечисленные отягчающие обстоятельства требуют поиска эффективных способов оптимизации выполнения колоноскопии данной категории больных.

В литературе имеются данные о нежелательности назначения перед колоноскопией препаратов, снимающих спазм, из-за последующего резкого понижения тонуса кишки, которая становится вялой, просвет её плохо расправляется воздухом [11]. Назначение наркотических анальгетиков напротив приводит к значительному повышению тонуса вплоть до стойких спазмов, особенно в местах расположения физиологических сфинктеров [1]. Сообщается также об успешном применении отечественного нейропептида - Даларгина для обезболивания при выполнении колоноскопии больным со спаечной болезнью, долихоколон и другими возможными причинами развития болевого синдрома [9].

Однако рекомендация не назначать спазмолитики перед проведением колоноскопии не учитывает того факта, что у больных с СРК в подавляющем большинстве случаев как спонтанный болевой синдром, так и возникновение болей и технических сложностей во время эндоскопического исследования обусловлены в основном выраженной спастической колодискинезией. В свою очередь эндогенные опиоиды, а Даларгин относится к группе энкефалинов, оказывают влияние на моторику кишечника, увеличивая сегментирующую и снижая пропульсивную активность толстой кишки [15]. Поэтому предлагаемое внутривенное введение Даларгина за 5-10 минут до исследования с целью обезболивания колоноскопии не только не учитывает основного механизма возникновения болей у больных с СРК, но и способствует затруднению проведения колоноскопа.

В качестве практических рекомендаций по подготовке к колоноскопии больных с СРК могу предложить следующие:

1. Приём успокоительного чая Нервофлукс по 1 чайной ложке на 200 мл горячей кипячёной воды 3 раза в день за 30 минут до еды на протяжении недели до исследования. Можно также использовать препарат аналогичного действия - Новопассит.

2. Дицетел по 100 мг (2 таб.) 3 раза в день во время еды при выраженном или по 100 мг 2 раза в день при умеренном болевом синдроме на протяжении трёх дней до исследования, а также 100 мг за 2 часа до исследования.

Дицетел представляет собой миотропный спазмолитик нового поколения, который лишён побочных эффектов, свойственных антихолинергическим препаратам. Активным веществом Дицетела является пинавериум бромид, характеризующийся тропностью к гладкой мускулатуре толстой кишки и ЖВП. Будучи селективным блокатором кальциевых каналов, пинавериум бромид эффективно устраняет спастическое сокращение толстой кишки, не вызывая практически никаких системных эффектов. При этом в большинстве случаев наступает нормализация тонуса кишечной стенки, а не её атония, как при применении препаратов из группы атропина. При колоноскопии на фоне применения Дицетела наблюдается преимущественно нормализация тонуса кишечной стенки, лишь изредка отмечается незначительное снижение тонуса, что не является существенной помехой для проведения эндоскопа. Поэтому применение Дицетела с целью подготовки к колоноскопии больных с СРК не только оправдано, но и является началом патогенетически обоснованного лечения уже на стадии подготовки к эндоскопическому исследованию.

3. Проведение освобождения толстой кишки от содержимого щадящим методом, которым является моноподготовка 3-4 пакетиками препарата Фортранс.

В результате такой комплексной подготовки, во-первых, купируется болевой синдром, обусловленный спастической колодискинезией, во- вторых, толстая кишка очищается от содержимого практически физиологическим способом, в-третьих, нивелируется излишняя нервозность пациента. Всё это делает пациента контактным и более критичным к своим ощущениям, что в свою очередь способствует практически безболезненному в большинстве случаев проведению исследования. Щадящая подготовка толстой кишки препаратом Фортранс обусловливает наличие эндоскопической картины, максимально приближенной к реальной. Последнее обстоятельство делает возможным проведение эндоскопической дифференциальной диагностики хронических колитов и функциональных расстройств кишечника.

Библиография

1. Базанова С. В. Функционально-двигательные расстройства толстой кишки при неврозах / Физиология и патология кишечника. - М., 1962. - С. 67-70.

2. Беюл Е. А., Годунова Н. И. // Клин. мед. - 1987. - ? 2. - С. 123-127.

3. Воробьёва Н. М. // Врачебное дело. - 1968. - ? 2. - С. 153-155.

4. Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. / Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. - С. 102; С. 266-275.

5. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2009. - С. 359-371.

6. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н. Н. Блохина. - М.: Медицина, 1981.

7. Заремба А. А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978. - С. 44.

8. Климов В. А. Особенности нервно-психических расстройств у больных неспецифическими и нейрогенно-дискинетическими колитами: Автореф. дисс. ... канд. мен. наук. - М., 1975. - 33 с.

9. Мешков В. М., Саакян Э. С., Шабаров В. Л., Королёв В. И. Первый опыт применения Даларгина при обезболивании фиброколоноскопии // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. Всесоюзн. конференции. - Киев- М., 1989. - С. 150-151.

10. Симаненков В. И., Порошина Е. Г., Захарова Н. В. Тактика лечения вегетативных дисфункций с гастроинтестинальными проявлениями // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Том VI. - ? 4. - 2009. - С. 269.

11. Фёдоров В. Д., Стрекаловский В. П., Ривкин В. Л. и др. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки: Атлас. - М.: Медицина, 1978. - 184 с.

12. Фёдоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. - М. : Медицина, 1984. - С. 186-189.

13. Элоян. Д. И., Саркисян К. А., Габузян К. С., Григорян Н. Л. Вторичный синдром раздражённой толстой кишки // В кн. Проблемы проктологии, Вып. 14. - М.: 1994. - С. 135 - 137.

14. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А. М. Вихерт, В. С. Жданов, А. В. Чаклин и др.; Под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина / АМН СССР. - М.: Медицина, 1990. - С. 123-141.

15. Iaffe J., Martin W. Narcotic analgesies and antagonists. The farmacological basis of therapeutics. - New York, 5-ed., 1975, p. 245-284.

5. О РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ И КОЛОНОСКОПИИ.

Несмотря на то, что колоноскопия является первичным методом исследования, т. е. она может выполняться без предварительной ирригоскопии, в некоторых случаях начинать обследование всей толстой кишки необходимо именно с ирригоскопии, разумеется, после квалифицированного первичного колопроктологического осмотра.

Нельзя противопоставлять, сталкивать между собой эндоскопический и рентгенологический методы обследования толстой кишки. Оба они имеют свои достоинства и недостатки, у каждого метода есть свои преимущества и пределы разрешающих способностей. Колоноскопия, например, не является методом выбора при диагностике дивертикулов или мегаколон, здесь правильно мыслящий врач отдаст предпочтение ирригоскопии. Мелкие новообразования или поверхностные изъязвления слизистой оболочки легко можно обнаружить при эндоскопии, тогда как при ирригоскопии они практически неразличимы.

Ирригоскопия и колоноскопия ни в коем случае не должны конкурировать между собой, а наоборот должны разумно дополнять друг друга, приближая точность диагностики при комбинированном рентгено-эндоскопическом обследовании к 100 %.

Если больной эмоционально лабилен, плохо переносит какие-либо болевые ощущения, не настроен на колоноскопию, боится её, не чувствует в ней необходимости (все эти сведения можно получить после первичного колопроктологического осмотра), то такому пациенту самым разумным будет назначить вначале ирриго-, а не колоноскопию, и тем самым уберечь эндоскописта от массы неприятных впечатлений, а пациента - от риска возникновения осложнений из-за неадекватного поведения во время трудоёмкого эндоскопического исследования. В большинстве случаев выполнение ирригоскопии таким пациентам вполне достаточно для исключения грубой органической патологии и необходимость в колоноскопии отпадает. Если же при рентгенологическом исследовании выявляются убедительные или сомнительные признаки органического заболевания, то, как правило, пациентов гораздо легче убедить в необходимости проведения эндоскопического исследования, которое в подобных случаях выполняется уже по абсолютным, а не относительным показаниям.

Необходимо всегда действовать в интересах больного, идти по пути наименьшего сопротивления и минимального риска. Сложности здесь ни к чему хорошему не приведут, а исключение любых сложностей является надёжным методом профилактики всякого рода осложнений.

Эти очерки я написал для обычных, каким и сам являюсь, рядовых врачей, занимающихся колоноскопией. Есть люди исключительно одарённые и им мои советы не нужны. Но большинство всё-таки такие как я, обычные. Вот для Вас, коллеги, я и излагаю некоторые истины, добытые исключительно опытным путём. Благодаря этой, нередко весьма нелёгкой, практике я кое-что понял и вот этим кое-чем я и хочу поделиться с Вами, потому что сам я часто испытывал недостаток в подобного рода советах и рекомендациях. До многого приходилось докапываться лично, самому, так как в подавляющем большинстве случаев никто не стоял за моей спиной, никто не руководил, некому было подсказать, как сделать или поступить лучше.

Несколько слов о целесообразности выполнения колоноскопии после ирригоскопии. В моей практике насчитывается несколько десятков случаев, как ложноположительной, так и ложноотрицательной рентгенодиагностики полипов и опухолей толстой кишки. Чаще всего при ирригоскопии пропускают опухоли правой половины толстой кишки. Никогда не забуду молодого человека в возрасте 36 лет, которого мне направили с диагнозом 'хронический колит'. При ирригоскопии данных за органическую патологию не обнаружили. Из жалоб больного превалировали запоры до 5-6 дней, слабость, недомогание на протяжении последнего года. В анализе крови существенных отклонений не было. При колоноскопии мне с трудом удалось обнаружить блюдцеобразную карциному средней трети восходящей кишки (при гистологическом исследовании - недифференцированная аденокарцинома), так как правая половина толстой кишки не полностью освободилась от жидкого кишечного содержимого. Эта находка была столь неожиданной, что сам пациент отнёсся к этому факту с большим сомнением. Этот пример отчётливо демонстрирует необходимость тщательной подготовки толстой кишки как к эндоскопическому, так и рентгенологическому исследованию.

В другом случае ложноотрицательной рентгенодиагностики опухоль значительно суживала просвет на уровне границы слепой и восходящей кишки. Купол слепой кишки у этого больного располагался в глубине малого таза, а бариевая взвесь, контрастируя вогнутый край опухоли, симулировала рентгенологическую картину нормального купола слепой кишки, расположенного в обычном месте. К тому же у больного в анамнезе была аппендэктомия, в результате чего рентгенолог не придал особого значения отсутствию контрастирования червеобразного отростка, хотя в норме его также не всегда удаётся увидеть. В данном случае, с моей точки зрения, рентгенологу необходимо было ещё подумать об отсутствии контрастирования терминального отдела подвздошной кишки и принять во внимание данные клинического обследования (боли в правой подвздошной области, анемия, резкое повышение СОЭ и т. д.), прежде чем делать окончательные выводы об отсутствии органической патологии слепой кишки. Ведь лечащий врач этого больного не остался удовлетворённым данными ирригоскопии и всё-таки направил его на колоноскопию. В подобных случаях необходимо всё тщательно взвешивать и использовать все возможные методы диагностики.

Были также случаи и ложноположительной рентгенодиагностики полипов и опухолей толстой кишки, хотя они не так трагичны, как ложноотрицательные. Во всех этих случаях во время одного и того же исследования я проводил многократную ревизию того отдела толстой кишки, где при ирригоскопии были обнаружены признаки полипозного или опухолевого поражения. Именно одномоментная многократная (до 5-6 раз) дотошная ревизия, а также множественная биопсия помогали мне исключить опухоль и выявить воспалительное поражение, рубцовую стриктуру, а чаще всего указать на то, что толстая кишка во время ирригоскопии была плохо подготовлена.

Наверняка у Вас может возникнуть вопрос о том, ошибался ли я в своих заключениях? Конечно ошибался, ведь не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Помню один случай, когда у женщины в возрасте 64 лет я обнаружил эндоскопическую картину неспецифического язвенного колита и настаивал на правильности своего заключения, потому что картина была ну просто классическая. Позднее при бактериологическом исследовании фекалий этой больной был высеян возбудитель дизентерии.

Был также случай, когда я при колоноскопии не увидел полип диаметром 1,5 см, который сам же прекрасно наблюдал при жёсткой ректоскопии.

Помню также многочисленные случаи, когда я не видел дивертикулов, выявленных при ирригоскопии и наоборот. Здесь мне опять хочется особо отметить, что колоноскопия не является методом выбора для диагностики дивертикулов. Всё дело в том, что при повышении тонуса кишечной стенки, такое часто бывает при дивертикулёзе, устья дивертикулов смыкаются и становятся практически неразличимы при эндоскопии. Приоритет здесь за ирригоскопией с использованием мелкодисперсной бариевой взвеси.

Я отношусь к рентгенодиагностике заболеваний толстой кишки с большим уважением и высоко ценю возможности ирригоскопии, особенно тогда, когда её разрешающие способности повышаются с помощью методики двойного контрастирования. Эндоскопист и рентгенолог должны уметь находить общий язык и вместе служить лишь одной цели - максимально точной диагностике разнообразных и часто коварных заболеваний.

6. САМОЕ ВАЖНОЕ О ПОЛИПЭКТОМИИ.

При полипэктомии необходимо учитывать все те же факторы, что и при диагностической колоноскопии, а также владеть абсолютным пониманием основ эндоскопической электрохирургии. Приведённые ниже рекомендации предназначены в первую очередь для врачей, выполняющих полипэктомию в амбулаторных условиях.

Во-первых, не связывайтесь с крупными (более 3 см в диаметре) полипами, имеющими широкое основание, так как имеется большое количество крупных питающих сосудов, недостаточная коагуляция которых чревата опасным кровотечением. Чтобы правильно удалять такие полипы необходимо пройти специальное целенаправленное обучение, а также иметь особую аппаратуру и дополнительный инструментарий. Желательно иметь хирургический лазер, адаптированный для эндоскопии.

Во-вторых, избегайте удалять подслизистые образования, не имея чёткого представления о том, как это делается. Никогда не коагулируйте липомы, которые могут иметь форму песочных часов и соприкасаться с висцеральной серозой. Высокая теплоёмкость жировой ткани приведёт к ожогу серозы, её распаду и отсроченной (через 3-4 дня) перфорации кишки. В некоторых случаях, когда липома значительно пролабирует в просвет кишки и на её поверхности наблюдается истончённая слизистая оболочка, эффективным может оказаться создание с помощью биопсийных щипцов дефекта слизистой соразмерного диаметра. После этого есть надежда, что при перистальтике кишечной стенки липома постепенно выдавится из своего ложа и отторгнется в просвет кишки без всяких осложнений.

В-третьих, никогда не удаляйте одномоментно крупный (2-3 см) полип, имеющий широкое или суженное основание. Диатермическая петля, наложенная на основание, создаёт условия для значительной электротравмы глубьлежащих слоёв с последующим развитием перфорации. Удаляйте такие полипы в несколько приёмов, по частям, стараясь не располагать плоскость диатермической петли параллельно кишечной стенке.

В-четвёртых, пользуйтесь преимущественно операционной моделью колоноскопа, имеющей широкий инструментальный канал, позволяющий проводить аспирацию при введённом в него электрохирургическом инструменте. Это приобретает наибольшее значение при интраоперационном кровотечении.

В-пятых, не выполняйте полипэктомию при недостаточной подготовке толстой кишки. Помимо ухудшенных условий визуализации, что само по себе немаловажно, в подобных случаях в просвете кишки имеется значительное количество газа метана, обусловливающего взрывоопасную ситуацию. Для профилактики взрыва метана в просвете кишки применяют так называемую вентиляцию, несколько раз раздувая воздухом просвет и тут же эвакуируя его с помощью вакуум-аспирации. Само собой, кишка должна быть хорошо подготовлена для колоноскопии, чего легко добиться с помощью препарата Фортранс.

В-шестых, поверхность кушетки, на которой располагается больной, должна быть покрыта двумя слоями медицинской клеёнки с напуском по краям не менее 20 см.

В-седьмых, пользуйтесь минимально допустимыми значениями выходной мощности электрического тока, так как чем меньше это значение (в разумных пределах конечно), тем меньше вероятность ятрогенной перфорации кишечной стенки при полипэктомии.

В-восьмых, осуществляйте предварительную умеренную коагуляцию ножки полипа ближе к кишечной стенке, а затем, повторив операцию умеренной коагуляции на 3-4 мм дистальнее, пересекайте полип в смешанном режиме. Между этапами коагуляции и отсечения необходимо выжидать в течение 3-5 минут (в зависимости от толщины ножки), чтобы дать возможность наступить достаточному отёку ножки в зоне коагуляции для эффективного сдавления сосудов и дополнительной протекции гемостаза. Но никогда не накладывайте петлю вплотную к кишечной стенке, так как при этом создаются благоприятные условия для возникновения электроожога глубоких слоёв кишечной стенки.

В-девятых, всем рекомендую учитывать космобиологические факторы и не выполнять полипэктомию в день полнолуния, а также в те дни, когда транзитная Луна находится в зодиакальном знаке Дева. Это является одним из эффективных, но пока малоизученных методов профилактики осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ну вот и всё, мои уважаемые коллеги. Я закончил свои очерки. На сегодняшний день они такие.

Каждодневная практическая работа постоянно обогащает новыми сведениями, которые ложатся в основу опыта. В следующий раз я поделюсь с Вами новым опытом, если научусь ещё чему-либо, заслуживающему Вашего внимания.

А пока желаю Вам удачи на трудном, но все-таки поддающемся освоению поприще колоноскопии. Не отчаивайтесь при неизбежных неудачах и не забывайте, что на подготовку квалифицированного специалиста по колоноскопии уходит в среднем около 3 лет. Таковы особенности процедуры и способности подавляющего большинства врачей.


Developed by: Renet Com & Перспектива