Муниципальная городская больница ?2, г. Энгельс

О больнице

Администрация

Центр амбул. хирургии

Медицинский вестник

Профессионалам

Гостевая книга

медицинский вестник

Категории

Гастроэнтерология

Инфекционные болезни

Кардиология

Колопроктология

Неврология

Отоларингология

Офтальмология

Терапия и пульмонология

Хирургия и эндоскопия

Поиск по медицинскому вестнику


Искать:

Спонсор сайта

фортранс - блестящая подготовка кишечника к исследованиям и операциям без клизм, без слабительных, без диеты



12-10-02 Язвенная болезнь:возможности лечения на пороге нового века - Т.Л. Лапина; Consilium medicum, Том 2/N 7/2000

Язвенная болезнь:возможности лечения на пороге нового века

Т.Л. Лапина; Consilium medicum, Том 2/N 7/2000

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - заболевания человека, известные уже несколько сотен лет. Решающие шаги для понимания язвенной болезни и разработки действенного лечения были сделаны относительно поздно - в последнюю четверть XX века. Уточнение молекулярных механизмов кислотной продукции и ее регуляции, разработка новых классов лекарственных препаратов, в первую очередь антисекреторных, возможность визуализации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки с помощью гибких эндоскопов, создание технической базы для малоинвазивной эндоскопической хирургии и открытие Helicobacter pylori - все эти достижения послужили фундаментом для коренного изменения врачебной тактики, а главное - улучшили качество жизни больного язвенной болезнью.

Контроль кислотной продукции и эрадикация инфекции H.pylori являются в настоящее время самыми действенными лечебными мероприятиями при язвенной болезни. Остановимся на них подробнее.

Классическая формула начала XX века "нет кислоты - нет язвы" не утратила своей актуальности. Расшифровка механизма работы париетальных клеток и регуляции секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне и вмешивающихся в интимные внутриклеточные процессы. Благодаря клиническим исследованиям было установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов, но и их способностью "удерживать" интрагастральный рН выше 3 в течение заданного времени. Проведенный метаанализ позволил установить, что язва двенадцатиперстной кишки заживет за 4 нед в 100% (!) случаев, если поддерживать интрагастральный рН выше 3 на протяжении 18-20 ч в течение суток [3].

Таблица 1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина - "золотой стандарт"антисекреторной терапии см. рис. 1 .

Несмотря на то, что у больных язвенной болезнью желудка отмечаются умеренные показатели желудочной секреции, антисекреторная терапия обязательна и для них. Язва желудка характеризуется более медленным заживлением, чем дуоденальная. Поэтому применение антисекреторных препаратов должно быть более продолжительным. Если в клинических исследованиях по стандартному протоколу, как правило, эзофагогастродуоденоскопия для контроля заживления дуоденальной язвы назначается через 2 и затем 4 нед терапии, то для контроля заживления язвы желудка - через 4 и 8 нед терапии. Предполагается, что мы вправе ожидать рубцевания язвы желудка в 100% случаев, если интрагастральный рН поддерживается выше 3 на протяжении 18 ч в сутки в течение около 8 нед [3].

Таблица 2. Ингибиторы протонной помпы - новый класс антисекреторных препаратов см. рис. 2 .

Добиться такого контроля кислотной секреции удалось благодаря блокаторам Н2-рецепторов гистамина париетальных клеток (табл. 1). Эти препараты оказывают существенное влияние на течение язвенной болезни: сокращаются сроки рубцевания язвы, увеличивается частота заживления язв, уменьшается число осложнений заболевания. Ранитидин - наиболее широко используемое противоязвенное средство - стал "золотым стандартом" терапии язвенной болезни.

Таблица 3. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы после 5 дней лечения (по H.E.Scholtz и соавт., 1995) см. рис. 3 .

Таблица 4. Заживление дуоденальной язвы при лечении омепразолом и ранитидином (в %) (по результатам двойных слепых исследований) см. рис. 4 .

Эффективность антагонистов Н2-рецепторов гистамина обусловлена в первую очередь их ингибирующим действием на секрецию кислоты. Антисекреторный эффект циметидина продолжается до 5 ч после приема препарата, ранитидина - до 10 ч, фамотидина, низатидина и роксатидина - 12 ч.

При обострении язвенной болезни ранитидин назначают в дозе 300 мг в сутки (однократно вечером или 2 раза в сутки по 150 мг), при дуоденальной язве обычно на 4 нед, при язве желудка на 6 - 8 нед. Фамотидин назначают в дозе 40 мг на те же сроки. В дальнейшем для предупреждения ранних рецидивов заболевания целесообразно продолжить прием поддерживающей дозы препарата - 150 мг для ранитидина или 20 мг для фамотидина.

Таблица 5. Заживление язвы желудка при лечении омепразолом и ранитидином (в %) (по результатам двойных слепых исследований) см. рис. 5 .

Многочисленные клинические испытания показали, что исчезновение болей и диспепсических явлений при обострении язвенной болезни наступает через 2 нед приема ранитидина. За 4 нед терапии ранитидином (300 мг в сутки) дуоденальные язвы заживают в 79-82% случаев, за 6 нед - в 90-95%. За 8 нед терапии ранитидином рубцуются 85-90% язв желудка. Столь же высокие показатели получены и при лечении другими современными антагонистами Н2-рецепторов гистамина.

Таблица 6. Заживление язвы, рефрактерной к терапии Н2-блокаторами рецепторов гистамина, при лечении омепразолом 40 мг (по R.Carlsson и соавт., 1986), в % см. рис. 6 .

В отличие от циметидина (первого из допущенных к клиническому использованию блокаторов Н2-рецепторов гистамина) более современные препараты этой группы характеризуются минимумом побочных эффектов даже при чрезвычайно длительном приеме (10-15 лет).

Таблица 7. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. Pylori (по [1]) см. рис. 7 .

Результаты многоцентровых двойных слепых рандомизированных испытаний тройной терапии при язвенной болезни желудка (GU-MACH, по P.Malfertheiner и соавт., 2009) и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (DU-MACH, по S.J.O.Veldhuyzen van Zanten и соавт., 2009) см. рис. 8 . Лечение проводили омепразолом (О) или семидневными схемами омепразол 40 мг, кларитромицин 500 мг и метронидазол 800 мг (О40С500М8000) и омепразол 40 мг, амоксициллин 2009 мг и кларитромицин 1000 мг (О40С1000А20000). Обозначения: GU - язвенная болезнь желудка, DU - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Hp- - % больных с эрадикацией H.pylori, H - % больных с зажившей язвой после 4 нед лечения, R- % больных с рецидивом язвенной болезни через полгода наблюдения.


Developed by: Renet Com & Перспектива